Encore des arguments pour une prostatectomie radicale d'emblée dans le cancer de la prostate localisé à haut risque

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Encore des arguments pour une prostatectomie radicale d'emblée dans le cancer de la prostate localisé à haut risque

Publié le 19/09/2012

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La stratégie thérapeutique optimale pour le traitement du cancer de la prostate (CP) localisé à haut risque selon d'Amico (1), soit T ≥ T2c ou un score de Gleason biopsique ≥ 8 ou un PSA > 20 ng / mL, est controversée. Les essais randomisés sont en faveur d'une combinaison de la radiothérapie externe (RTE) et d'un blocage hormonal de la sécrétion de la testostérone, stratégie préconisée par beaucoup, alors que la prostatectomie radicale (PR) est préférée en première intention par d'autres.

Parmi 1 300 patients ayant subi une PR selon Walsh (2) entre 1995 et 2010 dans un service de Copenhague, 231 ont été identifiés comme à risque élevé (PSA > 10 ng/ml et/ou score de Gleason biopsique ≥ 7). À l'exception de ceux ayant un envahissement ganglionnaire, aucun des patients n'avait reçu de traitement adjuvant avant la RB. Les analyses univariées et multivariées ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier et les modèles de risques proportionnels de Cox.

Le suivi (sans perdu de vue) a été en médiane de 4,4 ans (extrêmes : 0,1 - 14,9). Le taux de survie à 10 ans sans RB (PSA ≥ 0,2 ng/mL) a été estimé à 49 %, celui de survie sans métastase à 81 %, de survie globale à 84 % et de survie spécifique au-delà de 10 ans à 90 %.

Dans les analyses multivariées,  l'extension extracapsulaire, l'envahissement des vésicules séminales et le jeune âge étaient des éléments prédictifs significatifs de RB.

Les résultats confirment qu'une proportion importante des patients atteints de CP localisé à haut risque traités d'emblée par PR seule restent sans RB et sans nécessiter de blocage hormonal post-PR. Toutefois, la durée de suivi médiane relativement courte limite la puissance statistique de l'étude, bien que la fréquence des RB après 5 ans soit limitée (4 cas sur 50 dans cette série). Chez les patients avec CP localisé à haut risque, des essais randomisés de grande envergure comparant la PR d'emblée seule à la combinaison de la RTE et d'un blocage hormonal semble justifiés.

Dr Gérard Loeb

Røder MA et coll. : Radical prostatectomy in clinically localized high-risk prostate cancer: Outcome of 231 consecutive patients. Scand J Urol Nephrol., 2012 ; publication avancée en ligne le 5 juillet.
(1) D’Amico AV et coll. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280:969–74.
(2) Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160:2418–24.