Le dépistage du cancer du sein doit-il être abandonné ?

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In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

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Le dépistage du cancer du sein doit-il être abandonné ?

Publié le 22/11/2012   | 3 réactions

Mettre en doute l'intérêt du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie était un tabou il y a encore 10 ans, et tout particulièrement en France. Mais depuis quelques années de nombreuses publications, pour la plupart émanant de pays nordiques ou anglo-saxons, ont suscité des interrogations sur l'opportunité de cette mesure dite de santé publique.

Dernière en date de ces études choc, celle que vient de publier le New England Journal of Medicine qui jette à nouveau un pavé dans la marre. Il ne s'agit pas cette fois d'un essai randomisé comparant populations dépistées et non dépistées ou d'une méta-analyse comme récemment dans le Lancet, mais d'une étude épidémiologique d'un concept relativement simple.

Un travail portant sur 10 % de la population américaine durant 30 ans

Archie Bleyer et coll. se sont basés pour ce travail sur le réseau SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) qui regroupe des informations médicales sur environ 10 % de la population des Etats-Unis depuis 1973. Il a été ainsi tout d'abord possible de déterminer quelle était l'incidence "naturelle" du cancer du sein chez les femmes de plus de 40 ans avant tout dépistage organisé par mammographie (c'est à dire avant le milieu des années 80 et plus précisément entre 1976 et 1978). Une fois cette mesure réalisée, les auteurs ont pu, année après année, calculer la variation d'incidence de ce cancer par rapport à l'état basal en distinguant les tumeurs dépistées à un stade précoce (y compris les carcinomes canalaires in situ) qui sont la cible du dépistage et celles diagnostiquées à un stade tardif (définies par une extension régionale ou des métastases à distance).  Les résultats sont présentés sur les courbes ci-dessous.

Seuls 8 cancers dépistés chez 100 000 femmes auraient évolué défavorablement

Il apparaît au premier coup d'œil que l'augmentation des cancers dépistés à un stade précoce après 40 ans (qui était attendue) n'a pas entrainé une baisse équivalente des néoplasies diagnostiquées à un stade tardif. Ainsi l'incidence des stades précoces est passée de 112/100 000 et par an à 234/100 000 (soit une augmentation de 122/100 000) alors que dans le même temps l'incidence des stades tardifs n'a diminué que de 102 à 94/100 000 par an (soit une réduction de 8 cas pour 100 000 par an). Si l'on admet que l'incidence "naturelle" du cancer du sein n'a pas varié durant ces décennies, en toute logique, seuls 8 des 122 cancers supplémentaires dépistés pour 100 000 femmes et par an étaient "destinés" à évoluer vers un stade tardif. En d'autres termes il y a eu 114 sur-diagnostics pour 100 000 femmes par an (soit pour les Etats-Unis plus de 70 000 chaque année et 31 % des cancers du sein diagnostiqués). 

Le dépistage ne serait pas le premier responsable de la baisse de mortalité par cancer du sein

Un taux d'incidence "naturelle" du cancer du sein stable étant un élément déterminant du raisonnement, Archie Bleyer et coll. ont refait leurs calculs en tenant compte d'hypothèses dans lesquelles l'incidence "naturelle" augmentait de 0,25 à 0,50 % par an.

Mais même dans ces hypothèses le nombre de sur-diagnostics restait très élevé et dépassait dans le cas le plus extrême 50 000 par an pour l'ensemble du pays.

Il faut ajouter que certains éléments plaident pour une relative stabilité de l'incidence "naturelle" de la maladie:

- le fait que chez les femmes de moins de 40 ans (non soumises au dépistage) l'incidence annuelle du cancer du sein a peu augmenté sur la période (environ 0,25 % par an);
- la constatation d'une absence d'augmentation de l'incidence des cancers du sein diagnostiqués au stade métastatique durant la période d'étude.

Malgré ces données  globalement très négatives sur l'impact du dépistage, les partisans de cette mesure pourraient souligner que la mortalité par cancer du sein a fortement décru depuis sa mise en œuvre (de 28 % aux Etats-Unis). Les auteurs répondent par avance à cet argument en indiquant que, selon eux, le dépistage ne serait au mieux responsable que d'une petite part de cette baisse de mortalité, l'essentiel étant lié aux progrès des traitements. Ils n'en veulent pour preuve que la grande stabilité de l'incidence des cas diagnostiqués au stade métastatique et par la baisse plus importante encore de la mortalité par cancer du sein observée chez les femmes de moins de 40 ans non soumises au dépistage (- 42 %). Pour eux il faut également tenir compte du fait que d'une façon générale, plus les traitements sont efficaces (ce qui est le cas dans cette pathologie) moins le dépistage précoce peut avoir  d'intérêt, tout au moins en termes de réduction de la mortalité.

Gageons toutefois que ce travail ne manquera pas d'être contesté notamment parce que les auteurs ont ajusté certaines des données en fonction de l'impact potentiel des traitements hormonaux substitutifs entre 1990 et 2005 et que ce type d'ajustement est nécessairement imprécis.

Réévaluer la politique de dépistage systématique

Pour Archie Bleyer et coll. en termes de santé publique la cause semble donc entendue, leur travail confirmant d'ailleurs les résultats de certaines études randomisées comme celle de Malmö qui avait montré qu'un quart des tumeurs dépistées étaient des sur-diagnostics. S'ils admettent qu'à l'échelle individuelle il est impossible, avec les moyens actuels, de déterminer si un cancer dépisté est ou non un sur-diagnostic, ils soulignent qu'il faut garder à l'esprit que nous avons en revanche la certitude que tous les sur-diagnostics vont subir des examens et des traitements inutiles par chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie (plus ou moins combinées).

Au total en l'absence d'un essai randomisé récent, reflétant l'efficacité des thérapeutiques actuelles, on peut lire entre les lignes que pour Bleyer et coll., à l'échelle collective, on ne peut plus conseiller le dépistage systématique comme il est pratiqué aujourd'hui dans de nombreux pays. Et à l'échelle individuelle il n'est pas possible de répondre avec pertinence à la question d'une femme qui demanderait: "Dois-je me faire dépister? ". 

Un débat national sur ce thème s'impose. 

Dr Anastasia Roublev

Bleyer A et coll.: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N engl J Med 2012; 367: 1998-2005.

Vos réactions

Sur-diagnostic ou sur-traitement ?

Le 22 novembre 2012

Mais quand les traitants auront-ils le courage de reconnaître leur responsabilité et de parler de sur-traitement au lieu de sur-diagnostic ? Probablement quand les poules auront des bagues.

Pierre Castaing

Tout est concordant

Le 23 novembre 2012

Considérant le risque de cancers induits combiné au surdiagnostic de cancers qui seraient guéris par l'immunité sans surrisque lié au surtraitement on peut l'établir sur le différentiel de baisse de mortalité supérieure de 30 % sur la population non dépistée des moins de 40 ans par rapport à celle des plus de 50 ans dépistées pour la moitié d' entre elles. .
Si toutes les femmes de plus de 50 ans était mammographiées on pourrait craindre une baisse double et au lieu de 28 % seulement au lieu de 41 % attendus sans dépistage on passerait à 15 % de baisse de mortalité .
Compte tenu d' autres études démontrant que 20 à 25 % de cancers graves sont constatés en plus au bout de 10 ans ce serait donc sur 20 ans 40 à 50% de gravité due au dépistage !
CQFD
il faut donc arrêter le dépistage de masse pour le réserver aux femmes à risques supérieur à la moyenne sur enquête génétique et qui ne seraient pas radiosensibles.
Test possible sur quelques cellules de leur peau .
Les autres soumises à l'auto et hétéro-palpation croisé avec des marqueurs à affiner surveillance echographiques et biopsie par tumorectomie on sano et renoncer aux radiothérapies d' un autre âge au profit des stimulants immunitaires et inhibiteurs de croissance vasculaire et inducteurs d'apoptose .
Une révolution digne des antibiotiques que les femmes méritent plutôt que de les laisser entre les mains de cancérologues et chirurgiens dont les traitements nous apparaitront demain comme proche des saignées et lavements du temps de Molière.

François Roche

Comprendre ce que l'on voit et non cesser de regarder

Le 23 novembre 2012

Avec l'affaire des sur-diagnostics on est plus dans une problématique économique que médicale.Les sur-diagnostics sont inévitables ils sont la sanction de toute forme de dépistage. L'absence de dépistage systématique pour cause de sur-diagnostic est une mauvaise solution qui nous ramènera au nombre de décès antérieurs.
La bonne question n'est donc pas de diminuer le dépistage mais de diminuer le nombre des sur-diagnostics en affinant les techniques de dépistage. Il en est du cancer du sein comme de celui de la prostate... Comprendre ce que l'on voit et non cesser de regarder (bon sang !).

Dr J-F Huet

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Dépistage systématique du cancer du sein : un décès évité pour 3 surdiagnostics

Publié le 08/11/2012   | 2 réactions

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C’est sur fond de polémique que s’est ouverte cette année en France la campagne Octobre rose. La controverse portait essentiellement sur le rapport bénéfice/risque du dépistage systématique du cancer du sein et sur l’information délivrée aux patientes concernées. Ne croyons pas que cette polémique soit purement française. Elle est également vive dans de nombreux autres pays où ce dépistage est organisé.

Apporter une réponse définitive à la question de la pertinence du dépistage et éteindre la polémique, telle était l’ambition affichée du rapport remis récemment par un groupe d’experts indépendants au directeur de l’Institut du cancer britannique.

Deux objectifs principaux avaient été fixés : évaluer l’effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité et estimer le risque de surdiagnostic, défini comme la « détection d’un cancer qui ne se serait pas manifesté pendant la vie de la patiente en l’absence de dépistage systématique ».Les auteurs ont sélectionné pour cela 11 essais randomisés (New York HIP, Malmö I et II, SwedishTwo Country (Kopparberg et Östergötland), Canada I et II, Stockholm, Göteborg, UK Age Trial, Edimburgh).

Réduction de la mortalité de 20 %, mais 19 % de surdiagnostics

La méta-analyse de ces travaux conclut à une réduction de 20 % du risque relatif de décès par cancer du sein pour les femmes invitées à se faire dépister  par rapport à celles ne participant pas au dépistage organisé (Risque relatif : 0,80 ; intervalle de confiance à 95 % 0,73 à 0,89). Cette réduction correspond à 1 décès par cancer du sein évité pour 235 femmes invitées à se faire dépister.

Cet avantage a toutefois un coût, celui du risque de surdiagnostic, que les auteurs évaluent à deux niveaux. A l’échelle de toute une population invitée à se faire dépister, 11 % des néoplasies diagnostiquées sur le long terme (9-12 %)seront des surdiagnostics . A l’échelle de l’individu, et sur la période prévue pour le dépistage, l’évaluation du risque de surdiagnostic répond à la question : « Si je suis invitée à entrer dans le programme de dépistage et si un diagnostic de cancer est posé pendant cette période, quelle est la probabilité qu’il s’agisse d’un surdiagnostic » ? Cette probabilité est alors de 19 % (15-23 %). Les cancers de l’intervalle, dépendant de la fréquence fixée pour les mammographies, sont pris en compte dans cette évaluation.

Exposer aux femmes toutes les données du problème

Rapportés à la population du Royaume-Uni, où les femmes sont invitées à se faire dépister tous les 3 ans entre 50 et 70 ans, ces résultats signifient que pour 10 000 femmes "invitées" pendant 20 ans, 43 décès par cancer du sein seront évités et 129 cancers, invasifs ou non invasifs seront des surdiagnostics. C’est à dire qu’un décès par cancer du sein sera évité pour environ 3 femmes qui seront diagnostiqués et traitées par excès. Notons que la mortalité envisagée est celle par cancer du sein uniquement et non la mortalité toutes causes confondues, les essais utilisés étant eux-mêmes conçus pour cet objectif.

Pour les auteurs de ce rapport et malgré certaines incertitudes, les avantages du dépistage systématique l’emportent sur les effets indésirables. Ils insistent toutefois sur la nécessité d’améliorer la communication vers les patientes. Les femmes concernées doivent avoir accès à toutes ces données de façon transparente (ce qui n'est pas toujours le cas) avant de faire un choix vraiment éclairé. 

Dr Roseline Péluchon

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening : The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet, 2012 ; publication avancée en ligne le 30 octobre. doi:10.1016/S0140-6736(12)61611-0