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14 avril 2013 7 14 /04 /avril /2013 07:40

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Luigi39tab-copie-1.jpgLuigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY (biennale) & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES.

In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

 

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Effet nocebo : quèsaco ?

Publié le 12/04/2013   | 1 réaction Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Mme M. 65 ans a un petit cancer dans le lobe pulmonaire supérieur droit. Le bilan est satisfaisant et le chirurgien qui doit la prendre en charge pense qu’une lobectomie avec curage en vidéo est l’intervention de choix. Il va donc lui fournir les informations nécessaires pour qu’elle se fasse une opinion et décide en connaissance de cause c'est-à-dire lui expliquer tous les détails de l’intervention projetée et les suites attendues à court et long terme tout en lui présentant aussi les alternatives possibles.

Au cours de son exposé, il lui précise (pour son plus grand bien pense-t-il !!!!) que la probabilité d’une intervention simple sans aucune complication est de 75 %. Cependant, 8 patients sur 100, peuvent avoir une fuite d’air prolongée ; 7 des troubles du rythme cardiaque ; 4 un saignement nécessitant une transfusion et 3 une pneumopathie grave. Il ajoute qu’un patient sur 100 a un infarctus du myocarde, un AVC ou une défaillance rénale grave et aussi que 2 patients sur 3 ont des douleurs modérées ou faibles en postopératoire et que seuls 6 sur 100 ont de très fortes douleurs.

Il termine en signalant que toutes les autres complications sont très rares et touchent moins d’un patient sur 1 000.

Enfin, résume-t-il, 25 patients sur 100 ont en définitive une complication et, mieux, seuls 19 patients sur 1 000, meurent après une telle opération.

Le chirurgien est content de sa présentation minutieuse, complète, exposée en termes compréhensibles.

Satisfaite Mme M ?

Mais Mme M. est-elle aussi contente que lui et peut-elle donner son accord en toute connaissance de cause ?

Il n’en est probablement rien car le chirurgien ne sait pas que l’effet nocebo a certainement frappé et qu’il se traduit ainsi :

• même si la probabilité d’un événement favorable est grande (i.e une intervention sans problèmes et des suites simples), beaucoup de patients ont tendance à n’envisager que ce qui est le moins probable (i.e les complications)
• les patients recherchent alors tous les éléments qui peuvent confirmer leurs sentiments négatifs
• en particulier si l’entourage, les proches, les connaissances rapportent avoir eu une expérience négative, cela la rend plus plausible
• les chiffres présentés (plutôt que des proportions ou des pourcentages) rendent toute hypothèse plus inquiétante (dire qu’une épidémie tue 1 246 personnes sur 10 000 est perçu comme plus terrible que dire qu’une épidémie tue 24,49 % de la population !)

C’est de la théorie économique que tout vient : les gens ne prennent pas une décision ou ne construisent pas un jugement sur la base de probabilités calculées mais réfléchissent en termes de gains et de pertes. Ils n’accordent pas le même « prix » aux pertes (qu’ils ont tendance à majorer) qu’aux gains (qu’ils n’apprécient pas à leur juste valeur). Par ailleurs, ils surestiment la probabilité d’évènements improbables à qui, de surcroît, ils donnent beaucoup trop d’importance.

L’effet nocebo (placebo négatif) explique qu’en médecine, la suggestion d’un effet négatif conduise à la survenue réelle de cet effet comme :

• quand on prévient qu’une intervention sera douloureuse, on constate que les patients avertis souffrent davantage que ceux qui ne l’ont pas été  
• quand un patient est informé d’effets contraires possibles, il les expérimente plus souvent même s’il ne les a pas vécus antérieurement dans les mêmes circonstances
• quand un patient a été victime d’effets néfastes avec une drogue active, il les éprouve aussi avec un placebo.

Alors que doit faire notre chirurgien avec sa patiente ?

Il doit reformuler ses informations, insister sur les effets positifs (vous avez toutes les chances que tout se passe bien, vous courrez moins de risques à vous faire opérer qu’à traverser la rue en bas de chez vous…), il évitera les chiffres bruts plus angoissants (juste 1,9 % de mortalité !!!).

Sans compter l’argument définitif (de toute façon les gens qui guérissent d’un petit cancer comme le vôtre sont ceux que l’on peut opérer…) ou la suggestion que lui fera, avec un peu de chance, sa patiente : docteur je vous fais confiance, faîtes comme pour vous !!!



Dr Roland Charpentier


1)Williams JB et coll. : Framing for success : Nocebo effects in thoracic surgery
Ann Thorac Surg., 2013; 95: 9-11
2) Colloca L et coll. : Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic outcomes. JAMA, 2012; 8: 567-8

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8 avril 2013 1 08 /04 /avril /2013 22:12

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Un café pour la route ?

Publié le 04/04/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Les routiers doivent faire face à de longs trajets monotones avec parfois une perturbation  du cycle circadien dû au travail de nuit, ce qui les rend sujets à la fatigue et à l’assoupissement au volant. Pour rester alertes certains ont recours généralement au café et parfois même à des stimulants illicites. 

Cette étude cas-témoins se propose d’évaluer l’influence de la consommation de café sur la prévention des risques d’accidents chez les routiers parcourant de longues distances en Australie.

La consommation de caféine (ainsi que celle d’autres stimulants) a été appréciée à l’aide d’un questionnaire auxquels ont été soumis  530 routiers récemment victimes d’un accident pris en charge par la police (cas) et 517 routiers qui n’avaient pas eu d’accident au cours des 12 mois précédents dans l’exercice de leur métier (témoins).

L’objectif primaire  était de comparer la probabilité d’avoir un accident chez les routiers qui consomment de la caféine durant leur travail dans le but de rester éveillés par rapport à ceux qui n’en consomment pas.

Quarante-trois pour cent des routiers ont rapporté avoir consommé des produits contenant de la caféine tel que café, thé, comprimés de caféine ou des boissons énergisantes afin de rester éveillés. Seuls 3 % ont admis l’usage de stimulants illicites tels que l’amphétamine, l’ecstasy ou la cocaïne.

Les données ont été ajustées selon divers facteurs confondants incluant l’âge, les différentes pathologies constatées, le rythme du  sommeil, les symptômes dus à une perturbation du sommeil, les conditions de travail tels que le nombre de kilomètres parcourus, le nombre d’heures de sommeil, les pauses, et la conduite nocturne.

Après cet ajustement, il est apparu que pour les routiers ayant consommé du café pour rester éveillés le risque d’avoir un accident était réduit  de 63 % par rapport à ceux qui n’en ont pas consommé (Odds ratio : 0,37, intervalle de confiance à 95 % : 0,27 à 0,50).

Selon les auteurs la consommation de produits caféinés est ainsi associée à un risque  réduit d’accident chez les routiers conduisant de longues distances.

Bien entendu un biais majeur de cette étude vient du fait que la consommation de café a été rapportée par simple questionnaire. En attendant confirmation par des études plus fiables on peut  estimer que si  dormir suffisamment et prendre des pauses restent le fondement de la prévention de la fatigue au volant, l’usage judicieux de produits caféinés semble avoir  sa place dans ce contexte.



Dr Rodi Courie

 

Sharwood LN et coll. : Use of caffeinated substances and risk of crashes in long distance drivers of commercial vehicles: case-controlstudy. BMJ. 2013; 346: f1140. doi: 10.1136/bmj.f1140.

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8 avril 2013 1 08 /04 /avril /2013 22:06

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Autisme : quel était l’âge du grand-père ?

Publié le 08/04/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Au cours de la dernière décennie, plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence une relation positive entre l’âge du père au moment de la naissance et le risque d’autisme. Une méta-analyse récente a estimé que la probabilité d’avoir un enfant autiste est 2,2 fois plus élevée pour les pères de plus de 50 ans que pour ceux de moins de 30 ans.

Le mécanisme généralement évoqué pour expliquer ce phénomène est l’augmentation avec l’âge de la fréquence des mutations de novo dans les cellules germinales masculines.

Une équipe suédoise a voulu aller plus loin en étudiant les relations entre l’âge des parents et l’autisme non plus seulement sur une mais sur deux générations.

Une cohorte de près de 6 000 enfants autistes

Pour ce travail, Emma Frans et coll. se sont servis des outils épidémiologiques d’une qualité et d’une exhaustivité exceptionnelle dont dispose la Suède, pays où les registres d’états civils depuis 1932 peuvent être croisés avec ceux incluant presque tous les patients depuis 1973.

Il leur a été ainsi possible d’isoler une cohorte de 5 936 enfants autistes pour lesquels on disposait de l’âge des parents lors de leur naissance et de celui des grands-parents lors de la naissance de leurs parents. Les données  démographiques de ces sujets ont été comparées à celles de 30 923 témoins non autistes.

Ce travail a d’abord permis de confirmer la relation linéaire entre âge du père et risque d’autisme (probabilité multipliée par 2,26 après 50 ans). En revanche, l’âge de la mère à la naissance de son enfant ne semble pas influencer ce risque, tout au moins jusqu’à 40 ans.

Une prédisposition qui saute les générations ?

Surtout cette étude a révélé une relation statistiquement significative entre un âge élevé du grand-père (lors de la naissance d’un des parents) et la probabilité d’autisme chez son petit fils ou sa petite fille.

Cette relation a résisté à divers ajustements (par l’année de naissance, le sexe de l’enfant, l’âge de l’épouse, les antécédents familiaux d’affections psychiatriques, le niveau d’éducation de la famille et le lieu de résidence). Au total, pour un homme, le risque ajusté d’avoir un petit-enfant autiste est multiplié par 1,79 s’il avait plus de 50 ans lors de la naissance de la mère (sa fille) de celui-ci (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1,35 et 2,37 ; p<0,001) et par 1,67 s’il avait plus de après 50 ans au moment de la naissance du père -c'est-à-dire son fils- de celui-ci (la comparaison étant faite dans les deux cas avec des hommes âgés de 20 à 24 ans à la naissance de leur enfant). Il est à noter qu’aucune relation n’a pu être établie entre l’âge des grand-mères au moment de la naissance de leurs enfants et ce risque majoré de troubles du spectre autistique à la deuxième génération.

Comment interpréter ces résultats surprenants ?

Compte tenu du fait qu’il s’agit d’une étude cas-témoins, certains estimeront peut-être que, malgré les ajustements réalisés, une explication non génétique à ce phénomène demeure possible, l’âge des grands-pères lors de la conception des parents d’un sujet pouvant influencer les relations intrafamiliales sur plusieurs générations. Cette hypothèse est cependant peut vraisemblable si l’on se souvient que l’âge des grands-mères n’a aucune incidence sur le risque d’autisme.

Cette interprétation environnementale étant écartée, il reste le mécanisme génétique : une mutation de novo spécifique survenant dans les cellules germinales masculines favorisée par l’âge du père pourrait, soit entrainer directement une pathologie autistique dans la descendance (expliquant la corrélation positive entre l’âge du père et l’autisme), soit transmettre à la moitié de cette descendance une prédisposition à l’autisme qui ne s’exprimera qu’associée à une autre mutation… ou une prédisposition aux mutations germinales de novo qui pourrait expliquer une majoration de la probabilité d’autisme à la seconde génération…

Quoi qu’il en soit, on pressent que cette découverte épidémiologique pourrait à terme permettre de mieux comprendre la physiopathologie de l’autisme et mettre au jour des cibles pour d’éventuels traitements.



Dr Anastasia Roublev

 

Frans E et coll.: Autism risk across generations: a population-based study of advancing grandpaternal and paternal age. JAMA Psychiatry 2013; publication avancée en ligne le 20 mars 2013(doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.1180).

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28 mars 2013 4 28 /03 /mars /2013 07:09

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Rhinite allergique saisonnière : on peut essayer l’acupuncture

Publié le 27/03/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


La rhinite allergique touche environ 16 % des enfants nord- américains. Elle est la cause de près de 1,2 billion$ de dépenses médicales annuelles ;  27 à 46 % des patients ont recours à des médecines complémentaires ou alternatives ; 18 % à l'acupuncture.

Bien qu'un large essai pragmatique publié en 2008 par Brinkhaus ait conclu à un bénéfice significatif de l'acupuncture dans la rhinite allergique, les preuves de son efficacité restent encore limitées. Le même auteur a donc mené un essai clinique randomisé afin de préciser les effets de l'acupuncture dans la rhinite allergique saisonnière (RAS) sur la qualité de vie et la consommation d'antihistaminiques, à court, moyen et long terme.

Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée multicentrique, qui a comparé 12 séances d'acupuncture vraie ou simulée effectuées sur 8 semaines ou le recours aux seuls antihistaminiques (cétirizine). Les effets de ces séquences thérapeutiques ont été   appréciés à la fin de la première période de 8 semaines, à la 18e semaine et enfin l'année suivante, 8 semaines après le début de la période de pollinisation des bouleaux. La randomisation centralisée a été effectuée par bloc de 8 avec allocation 2:1:1. Tous les participants avaient donné, au préalable, leur consentement par écrit et aucun n’a reçu de contribution financière. La grande majorité (80 %) des participants ont été recrutés par voie de presse au début de la période de pollinisation et les 20 % autres à partir de consultations médicales. L'existence d'une RAS était attestée par la présence d'IgE au pollen de graminée et de bouleau (prick- test cutané positif  supérieur à 3  mm de diamètre ou IgE spécifiques au-delà de 0,7 kU/L). L'âge des sujets allait de 16 à 45 ans ; la RAS évoluait depuis au moins 2 ans avec une symptomatologie variable, de modérée à sévère, entre 40 et 80 mm sur une échelle visuelle analogique (VAS). Une rhinite allergique permanente, un asthme allergique, une dermatite atopique, une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique, des antécédents de réaction anaphylactique, une hypersensibilité à la cétirizine, une immunothérapie spécifique dans les 3 ans précédents, une grossesse ou  un allaitement, enfin un recours préalable à l'acupuncture ou à toute autre forme de médecine alternative constituaient des critères d'exclusion.

Douze vraies ou fausses séances en 8 semaines

Les séances d'acupuncture vraie ou simulée ont été effectuées par des praticiens entrainés et expérimentés, à raison de 12 séances en 8 semaines, avec pose d'aiguilles durant 20 à  30 minutes, sans aucune autre intervention de médecine traditionnelle chinoise. Pour la fausse acupuncture, les patients étaient traités bilatéralement en au moins 5 des 7 points pré définis comme n'étant pas des points d'acupuncture, avec insertion superficielle des aiguilles. En fonction de leur état clinique, les participants pouvaient prendre jusqu' à 2 comprimés par jour de cétirizine. Ils pouvaient aussi, en cas de symptomatologie mal contrôlée, recourir à une corticothérapie orale à l' exclusion de tout autre traitement anti- allergique.

Le critère principal de l'étude était l' évolution, sous traitement, des signes cliniques appréciés à l'aide d'un questionnaire spécifique nommé RQLQ (Rhinite Quality of Life Questionnaire) et de la consommation de cétirizine selon le score RMS (Rescue Medication  Score) allant de 1 : moins de 10 mg/j d'anti histaminique, 2 : entre 10 et 20 mg/J et 3: nécessité d'une corticothérapie systémique. Les autres critères retenus dans l'étude étaient le pourcentage de patients répondeurs (diminution d'au moins 0,5 point du score RQLQ), les modifications de la symptomatologie appréciées par VAS, la qualité de vie à l'aide d'un score dérivé du questionnaire standardisé SF- 36 (Short Form 36 Health Survey). Les effets indésirables ont été répertoriés.

Quatre cent vingt-deux patients traités entre mars et juillet

Entre mars et mai des années 2008 et 2009, 422 participants ont été randomisés, 212 dans le groupe acupuncture, 102 dans le groupe acupuncture simulée et 108 dans le groupe antihistaminiques exclusifs. Tous ont été traités entre les mois de mars et de juillet. Les caractéristiques de base en terme d'âge, de sexe, d'évolutivité de la RAS, d'origine géographique…étaient identiques mais les patients du groupe acupuncture avaient, dans l' ensemble, un score de départ RQLQ légèrement plus élevé et un score RMS plus faible. Ceux du groupe avec simulation avaient une attente plus forte d'efficacité du traitement.

A la fin des 8 premières semaines, 71 % des patients sous acupuncture avaient eu recours à la cétirizine, 76 % en cas de fausse acupuncture et 83 % en cas de traitement médicamenteux exclusif. Une corticothérapie systémique s'est avérée nécessaire pour un patient de chaque groupe. Le score RQLQ a diminué de 0,5 point (intervalle de confiance [IC] : 0,2- 0,8) et le score RMS de 1,1 (IC : 0,4- 1,9) sous acupuncture vs acupuncture simulée. La baisse a été respectivement de 0,7 point (IC : 0,4- 1,0) et de 1,5 (IC : 0,8- 2,2) vs le traitement  médicamenteux. Au total, 76 % des patients sous acupuncture ont été classés comme répondeurs, 56 % en cas de fausse acupuncture (p = 0,006) et 44 % en cas de prise exclusive de cétirizine (p < 0,001). Un gain à l'échelle VAS et au score SF-36 a également été noté dans le groupe acupuncture.

A la 18e semaine, les différences inter groupes apparaissaient plus réduites et non significatives sauf pour le sous groupe de patients traités initialement par cétirizine seule puis par acupuncture pour lesquels l’amélioration a été nette.

L'année suivante, 8 semaines après le début de l'exposition pollinique, il a été constaté une amélioration de 0,3 point du score RQLQ (0,03- 0,6) et de 1 point du score RMS (0,2-1,9) dans le groupe acupuncture vs pratique simulée.

Dans l'ensemble, durant les 16 premières semaines ont été dénombrés 157 événements indésirables, le plus souvent très modestes  chez 133 des participants (39 % sous acupuncture, 37 % en cas de fausse acupuncture et 2 % sous traitement médicamenteux). Aucun n’a nécessité une hospitalisation.

Toujours un petit bénéfice, l’année suivante

Il ressort donc de cet essai randomisé que 12 séances d'acupuncture pratiquées en 8 semaines entraînent dans les RAS une amélioration significative de la qualité de vie et un moindre recours aux antihistaminiques. Ce bénéfice est aussi retrouvé, quoique moindre, l'année suivante, 8 semaines après le début de la saison pollinique.

Trois publications antérieures avaient déjà comparé, dans la RAS,  acupuncture vraie et simulée dont 2 qui n'avaient retrouvé aucune différence. Aucune n'avait retenu comme critères principaux l'évolution du score RQLQ et de la consommation d'antihistaminiques. Toutes 3 avaient fait preuve d'une grande hétérogénéité dans leur réalisation. A l'opposé, cette nouvelle étude fournit des résultats plus significatifs. Elle ne saurait toutefois être représentative de l'ensemble des RAS. En outre, on ne peut assimiler la pratique de séances d'acupuncture simulée à un placebo inerte. Enfin, l'évolution discontinue de la symptomatologie dans cette affection rend difficile l'interprétation des résultats.

En résumé, on peut conclure qu'un traitement par acupuncture entraine un bénéfice significatif dans la RAS, comparativement à la pratique de séances de fausse acupuncture ou à un traitement antihistaminique exclusif. Le mécanisme d'action reste, à ce jour, très hypothétique. D'autres études sont nécessaires, qui se devront, en autre, de mieux prendre en compte les attentes des malades et leurs conséquences sur l'efficacité thérapeutique.



Dr Pierre Margent

 

Brinkhaus B et coll. : Acupuncture in Patients with Seasonal Allergic Rhinitis. A randomized trial. Ann Intern Med., 2013; 158: 225-234.

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25 mars 2013 1 25 /03 /mars /2013 06:33

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La dangerosité du Wifi en passe de devenir un cas d’école !

 

Paris, le jeudi 21 mars 2013 – Fin janvier, les députés écologistes se réjouissaient de l'examen de leur proposition de loi concernant l’implantation des « antennes relais » qui visait à reconnaître la nécessité d’appliquer le « principe de précaution » en la matière. Obligation de réaliser une étude d’impact sanitaire lors de l’arrivée de nouvelles applications technologiques (disposition qui semblait viser notamment la 4G) et recommandation de limiter l’exposition au Wifi dans les crèches et les écoles comptaient également parmi les dispositions phares de ce texte. Très critiquée par certaines instances scientifiques (l’Académie de médecine en tête qui rappela que la nocivité des ondes électromagnétiques n’avait jamais été démontrée), la proposition de loi avait d’abord été profondément amendée par la commission des Affaires sociales avant d’être renvoyée sine die, provoquant la déception des élus écologistes.

Si on l’interdit dans les écoles, c’est que l’on reconnaît en filigrane la dangerosité du Wifi

Parmi les membres du gouvernement les plus réticents face au texte proposé par les écologistes, Fleur Pellerin, ministre de l’Economie numérique avait organisé une petite sortie dans les rues de Paris avec au programme séance de mesure menée par les ingénieurs de l’Agence nationale de fréquences numériques afin de démontrer que les seuils d’exposition étaient parfaitement respectés. Fleur Pellerin avait par ailleurs souligné : « Aujourd’hui, je n’ai aucune preuve que le wifi est mauvais pour la santé ». Appelant à ne pas céder à des « peurs irrationnelles », elle avait par ailleurs souligné qu’interdire le Wifi dans les crèches ou les écoles reviendrait à « confirmer que le wifi est dangereux pour la santé ».

Dans les écoles, gare aux mauvaises ondes !

Mardi 19 mars, lors de l’examen par l’Assemblée du texte sur la refondation de l’Ecole, il semble que la belle rhétorique de Fleur Pellerin ait été oubliée. Un amendement du groupe écologiste visant à favoriser les connexions filaires plutôt que le Wifi dans la mise en place d’un service public du numérique éducatif  a en effet été adopté. Dans l’exposé des motifs il est par ailleurs précisé que le « principe de précaution doit pousser l’Etat et les collectivités territoriales à protéger les enfants, notamment les plus jeunes de l’influence des ondes ».

Un amendement inscrit dans les tablettes

Voici un texte qui devrait permettre de « consoler » le groupe écologiste de sa défaite de la fin janvier. Il satisfera également les associations anti-ondes dont certaines s’étaient mobilisées contre les modalités du développement du fameux service public du numérique éducatif, tel que décrit par le ministre de l’Education, Vincent Peillon. L’association Priartem avait ainsi écrit à ce dernier pour l’enjoindre de ne pas introduire « les tablettes tactiles comme nouvel outil pédagogique dans les écoles », tandis que chez les "Robin des toits" on avait expliqué : « Si on estime que c’est vraiment une obligation, sur le plan pédagogique d’avoir des tablettes, passons au filaire ». Cet amendement par ailleurs confortera les quelques communes de France qui ces dernières années avaient déjà décidé de bannir le Wifi de leurs institutions scolaires ou de leur bibliothèque. Mais il compliquera a contrario les projets de nombreuses autres villes. A cet égard, Yves Durand (député PS) a déjà prévenu qu’il faudrait « voir comment c’est applicable ».

Enfin, l’adoption de cette disposition est une défaite pour tous ceux qui, comme l'actuel ministre de l’Economie numérique, appellent à ne pas céder aux « peurs irrationnelles ».



Aurélie Haroche- (c) JIM

 

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24 mars 2013 7 24 /03 /mars /2013 08:41

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Assistance sexuelle aux handicapés: débats sur les ébats au Conseil général de l'Essonne

Publié le 22/03/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Paris, le vendredi 22 mars 2013 – Sous des appellations et des statuts divers, les « assistants sexuels » pour personnes handicapées existent dans de nombreux pays : de l’Allemagne à l’Autriche en passant par certains états américains. En France, plusieurs associations, telles que l’Association des paralysés de France (APF), l’Association française contre les myopathies (AFP) ou encore la Coordination handicap et autonomie réunies au sein d’un collectif baptisé CH(o)SE militent pour que notre pays évolue également sur ce point. Elles appellent notamment à la mise en place d’une exception à la loi pénale interdisant le proxénétisme afin que puissent être développés des « services d’accompagnement sexuel ».

On s’occupe du transport et de la vie professionnelle, mais quid de la vie sexuelle !

Dans la sphère politique, les voix soutenant ce type de propositions se sont faites jusqu’alors extrêmement rares. L’exception la plus notable et la plus souvent citée fut celle du député UMP Jean-François Chossy auteur d’un rapport sur le sujet rendu public en 2011. Mais aujourd’hui, une nouvelle personnalité politique vient de décider d’apporter sa contribution à ce débat. Le président du conseil général de l’Essonne, le socialiste Jérôme Guedj a annoncé hier que son département allait engager une réflexion sur la « vie affective et sexuelle des personnes en situation de handicap ». Dans un département très actif en matière d’amélioration de l’accessibilité aux personnes âgées, Jérôme Guedj s’étonne en effet : « On s’occupe de l’accès aux transports, du droit au logement mais cet accès à la sexualité est un impensé total ». C’est lundi que les élus de l’Essonne valideront ou non cette proposition à l’occasion de l’adoption par la collectivité du schéma départemental en faveur des personnes handicapées. Si la suggestion de Jérôme Guedj est retenue, un groupe de travail pourrait être constitué et des voyages en Belgique et en Suisse où l’assistance sexuelle est légale pourraient être conduits. D’ici la fin de l’année, un rapport serait rendu qui se prononcerait définitivement sur l’opportunité de créer un statut d’assistant sexuel et sur les modalités de cette activité. « La formation, le cadre, tout reste à définir, à encadrer » a en effet expliqué Jérôme Guedj.

« Une femme n’est pas le médicament d’un homme »

Si selon le conseiller général socialiste Jérôme Cauët la présentation ce 21 mars de cette résolution jeudi en commission n’a pas « soulevé de réaction particulière », depuis les élus de gauche du département ont rivalisé pour dénoncer ce projet. Beaucoup ont ainsi menacé de ne pas adopter le schéma départemental si la proposition était maintenue. C’est Maud Olivier, député PS de l’Essonne qui s’est montrée la plus opposée : « Répondre d’emblée à l’isolement et aux souffrances des personnes handicapées par un service de nature sexuelle ferme le débat et porte atteinte à la dignité des personnes handicapées » affirme ainsi l’élue dans un communiqué. Mais ce n’est pas seulement la dignité des personnes handicapées qui serait en jeu, mais surtout celle des femmes. Maud Olivier soutient que l’assistance sexuelle serait une forme de « prostitution ». C’est également la position de nombreuses organisations féministes. « Une femme n’est pas le médicament d’un homme » a ainsi fustigé la porte-parole d’Osez le féministe, Anne-Cécile Mailfert. A ces critiques, satisfait de voir le débat ouvert, Jérôme Guedj répond qu’il ne s’agit pas d’instaurer « un service public de prostitués » mais de « réfléchir à un cadre éthique et juridique pour cette mission complémentaire de l’accompagnement des personnes handicapées ».

Un ministre plus engagé auprès des femmes et de Marseille qu’auprès des personnes handicapées !

Cette initiative de Jérôme Guedj, qui s’est sur d’autres sujets montré ces derniers mois souvent hostile aux actions du gouvernement, ne ravira en tout cas certainement pas le ministère des personnes handicapées. Jusqu’alors on s’était montré en son sein extrêmement prudent sur le sujet. Secrétaire général auprès du Premier ministre du Comité interministériel au handicap (CIH), Agnès Marie-Egyptienne avait ainsi confié à Slate.fr il y a quelques jours que cette question n’était pas « du tout inscrite dans les priorités gouvernementales ». Marie-Arlette Carlotti, ministre délégué aux personnes handicapées refusait une telle interprétation sur Europe 1 ce matin. Quand le journaliste Bruce Toussaint constate que le sujet n’apparaît pas à l’ordre du jour, elle répond que la question de la sexualité et de la vie affective des personnes handicapées sera évidemment au menu de la conférence sur le handicap en 2014 « alors ne dites pas que c’est demain », assure-t-elle. Cependant, quand on l’invite à se montrer plus franche elle admet qu’à titre personnel elle n’est pas « trop favorable » à la création d’assistant sexuel, sans doute indique-t-elle parce qu’elle est « trop féministe ». Et qu’elle est (peut-être) surtout plus engagée auprès de la ville de Marseille dont elle brigue la mairie qu’auprès des handicapés (qu’elle quittera si elle est élue a-t-elle annoncé hier !). Les associations de personnes handicapées, après la déception nourrie par le refus du Comité national consultatif d’éthique (CCNE) d’envisager favorablement la création d’un statut d’aidant sexuel, ne sont pour leur part pas fâchées que le sujet soit de nouveau porté sous le feu de l’actualité. « Il s’agit d’une initiative citoyenne, qui brave les interdits et les tabous » s’est ainsi félicitée la vice présidente de l’APF, Pascale Ribes.



Aurélie Haroche (c) JIM

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20 mars 2013 3 20 /03 /mars /2013 11:23

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Cancer du sein : mieux tenir compte du risque coronarien de la radiothérapie

  Publié le 19/03/2013

 

 


La létalité du cancer du sein a nettement diminué ces dernières décennies (de 28 % aux Etats-Unis depuis une vingtaine d’années). Cette amélioration est liée à la fois à un diagnostic plus précoce (notamment grâce au dépistage) et au progrès de la prise en charge. Celle-ci repose aujourd’hui sur diverses modalités thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée…) utilisées isolément ou en association selon le stade tumoral.

La radiothérapie y joue un  rôle majeur notamment pour les femmes ayant bénéficié d’une chirurgie conservatrice ou chez celles qui ont un risque élevé de récidive après mastectomie.

Avec l’allongement de l’espérance de vie des femmes traitées pour néoplasie mammaire s’est rapidement posée la question des risques cardiologiques à moyen et long terme de ces irradiations thoraciques, tout particulièrement en cas d’atteinte du sein gauche.

Or ce danger était jusqu’ici mal évalué en raison de la nécessité d’un suivi très prolongé, de la connaissance souvent imparfaite des doses de radiations délivrées dans la région cardiaque et de la confusion possible avec d’autres facteurs de risque vasculaire ou avec les effets secondaires cardiaques d’autres thérapeutiques prescrites au cours de l’évolution de la maladie.

Plus de 2000 femmes traitées par radiothérapie

Pour tenter de mesurer le risque de cardiopathie ischémique chez les femmes ayant bénéficié d’une radiothérapie pour une néoplasie mammaire, Sarah Darby et coll. ont conduit une très vaste étude cas témoins au Danemark et en Suède. A partir des registres médicaux d’une qualité exceptionnelle de ces deux pays, il a été possible d’isoler 963 cas de femmes traitées par radiothérapie externe pour un cancer du sein (avant 70 ans) entre 1958 et 2001 et ayant présenté au fil du temps un événement coronarien majeur (infarctus du myocarde, revascularisation myocardique, décès par cardiopathie ischémique). Ces patientes ont été comparées à 1 205 femmes-témoins appariées chez lesquelles un cancer du sein avait également été traité par radiothérapie mais indemnes de cardiopathie ischémique au cours de leur évolution. Pour les cas et les témoins la dose de rayonnements ionisants reçue au niveau de l’aire cardiaque a été évaluée à partir des dossiers de radiothérapie. La moyenne des doses reçues à ce niveau était de 4,9 Gy (6,6 Gy pour les cancers du sein gauche et 2,9 Gy pour les cancers du sein droit).

Le risque coronarien relatif s’accroit de 7,4 % par gray reçu par le cœur

Il a ainsi été possible de montrer que le taux d’événements coronariens majeurs s’accroissait de façon linéaire avec la dose de rayonnements reçus par le cœur en augmentant de 7,4 % pour chaque gray sans seuil minimum apparent. Cette augmentation du risque débutait dès les 5 premières années après la radiothérapie et se maintenait jusqu’à la 3ème décennie. L’accroissement de la fréquence des événements coronariens était similaire en valeur relative quel que soit par ailleurs le risque vasculaire (mais était supérieur en valeur absolue chez les femmes ayant d’autres facteurs de risques vasculaire).

En comparant les données de ces patientes à celles de la population féminine générale non irradiée, il a été possible d’estimer en valeur absolue le risque coronarien lié à une irradiation cardiaque.
3,2 % d’événements coronariens majeurs en plus pour une irradiation cardiaque de 10 Gy
Pour une irradiation cardiaque de 3 Gy à l’âge de 50 ans chez une femme n’ayant pas de facteur de risque vasculaire, la probabilité de décès par coronaropathie avant l’âge de 80 ans s’accroît de 0,5 % (passant de 1,9 à 2,4 %) tandis que la probabilité d’événements coronariens majeurs augmente de 0,9 % (passant de 4,5 à 5,4 %). Pour une femme du même âge sans autre facteur de risque vasculaire avec une dose de 10 Gy les décès de causes coronariennes et d’événements coronariens majeurs s’accroissent respectivement de 1,5 % et de 3,2 %.  

Grâce à ce travail, il devient donc possible d’approcher au cas par cas la majoration du risque coronarien induite par la radiothérapie en tenant compte de la dose reçue et du niveau de risque initial. Cet accroissement du risque devrait être mis en balance individuellement avec le bénéfice attendu de la radiothérapie en termes de mortalité liée au cancer du sein et pris en compte dans la décision thérapeutique. La question est cependant d’autant plus ardue que cette étude n’a pas évalué les risques cardiaques non coronariens de la radiothérapie (péricardiques, myocardiques, valvulaires ou rythmiques) et que les effets secondaires cardiaques des anthracyclines et de certaines nouvelles thérapies peuvent également interférer avec le système cardiovasculaire.

Quid des sur-diagnostics traités par radiothérapie ?

Au-delà de ces problématiques très complexes cette étude doit-elle nous conduire à réévaluer notre appréciation des conséquences des sur-diagnostics inhérents au dépistage mammographique systématique du cancer du sein ? En effet selon une estimation présentée dans une tribune du BMJ sous la signature de Michel Baum (2), 4 sur-diagnostics de cancer du sein sur 5 seront traités par radiothérapie, ce qui accroîtra ipso facto et significativement leur probabilité de décès de cause coronarienne, et ce sans contrepartie puisqu’il s’agit par hypothèse de tumeurs qui ne se seraient pas manifestées en dehors du dépistage. Or ce risque n’est jamais pris en compte lorsque l’on tente d’évaluer les avantages et les inconvénients du dépistage systématique… 



Dr Gilles Haroche

 

1) Darby S et coll.: Risk of heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med., 2013; 368: 987-98.
2) Baum M.: Harms from breast cancer screening outweigh benefits. BMJ, 2013; 346 : f385.

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9 mars 2013 6 09 /03 /mars /2013 12:12

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Mais de quoi est donc mort Lénine ?

 

Publié le 09/03/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Moscou, le samedi 9 mars 2013 – Ce 5 mars nous aurions pu célébrer les soixante ans de la mort de Joseph Staline, qui s’est éteint le 5/03/53 comme l’enseignait un précieux moyen mnémotechnique en cours d’histoire au lycée ! Mais c’est au décès d’une autre très grande figure du communisme que le blog Passeur de Sciences hébergé par le Monde, si souvent cité dans ces colonnes et animé par le journaliste Pierre Barthélémy, s’est intéressé récemment : Vladimir Illitch Oulianov dit Lénine.

Athérosclérose ? Non syphilis !

A bien des égards, le père de la Révolution russe a d’ailleurs entamé son trépas il y a exactement 90 ans puisque c’est en mars 1923 qu’il fut frappé par un troisième accident vasculaire cérébral qui priva le célèbre orateur de la parole et qui marqua le début de sa longue agonie jusqu’au jour de sa mort le 21 janvier 1924. Lénine n’avait alors que 53 ans et avait été marqué par une très importante athérosclérose comme le révéla bientôt l’autopsie. Ses plaques d’athérome avaient-elles été favorisées par une hygiène de vie particulièrement délétère ? Rien ne semble l’indiquer. Pierre Barthélémy rappelle que le leader communiste « ne fumait pas et interdisait qu’on allume une cigarette en sa présence, il faisait de l’exercice, buvait modérément et n’était pas obèse ». Ces constatations et le désir souvent inconscient de voir les « grands hommes » connaître de « grande mort » ont conduit certains à nourrir quelques théories nébuleuses sur la disparition de Lénine. La plus célèbre est sans doute la thèse de trois médecins israéliens, qui comme le rappelle Passeur de sciences ont avancé, dans une étude publiée en 2004, l’idée dans une étude publiée en 2004 que les troubles neurologiques présentés par le chef d’Etat russe à la fin de sa vie étaient fortement évocateurs d’une neurosyphilis. Lénine n’avait-il d’ailleurs pas reçu du Salvarsan, dérivé de l'arsenic prescrit à l’époque comme le traitement de référence de la syphilis, renchérirent les chercheurs israéliens. Une démonstration qui cependant n’emporta pas l’unanime conviction. Dès lors, les interrogations quant à l’origine de la mort de Lénine demeuraient entières.

Tout est génétique

L’idée pour dénouer la clé possible du mystère était simple mais n’avait pourtant pas encore été soulevée. Pourquoi ne pas regarder du côté des antécédents de Vladimir Illitch se sont demandés trois chercheurs russes et américains qui décrivaient en février les étapes de leur investigation dans la revue Human Pathology. Bonne pioche : dans la famille Lénine, le père est mort à 54 ans d'un accident vasculaire cérébral, tandis que trois de ses frères et sœurs ont été victimes d’une maladie cardiovasculaire ! Voilà qui relance la piste génétique bien plus probable que celle de la syphilis : les lésions observées sur le cerveau de Lénine étant bien différentes de celles provoquées par cette maladie. D’ailleurs les trois « médecins détectives » comme les surnomme Pierre Barthélémy signalent qu’a été identifiée en 2011 une mutation génétique à l’origine « dans certaines familles de calcifications artérielles aussi massives que ciblées, dans les mains et dans les jambes ». Vérifier que Lénine était porteur d’une mutation semblable entraînant des calcifications dévastatrices des artères cérébrales n’est en théorie pas impossible puisque le cerveau du chef de la révolution a fait l’objet d’une conservation et d’un découpage très minutieux et a été pendant très longtemps le premier objet d’étude de l’Institut du cerveau à Moscou.

En attendant les suites éventuelles de cette affaire, vous pouvez en lire le résumé sur le site Passeur de sciences : http://passeurdesciences.blog.lemonde.fr/2013/03/03/le-mystere-de-la-mort-de-lenine-enfin-resolu/



Aurélie Haroche

 

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9 mars 2013 6 09 /03 /mars /2013 06:34

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Il professor Borruto conclude il soggiorno in Sudamerica  dove ha partecipato in rappresentanza dell'ospedale Princesse Grace di Monaco ad una ricerca policentrica finalizzata dell OMS con una conferenza al CEMIC di Buenos Aires.
Alla conferenza, nutrita dalla presenza di numerosi medici e professori universitari, ha presenziato l'addetto culturale dell'Ambasciata d'Italia in Buenos Aires. borrutosudamerA.jpg  In seguito l'Ambasciatore S.E. dr Guido Latells (qui nella foto) ha incontrato il professore nella sede dell' Ambasciata complimentandosi con lui per il prestigio dell'invito al CEMIC e per il successo ottenuto.

Experto internacional en Infecciones por HPV disertó en el CEMIC 
 

 

El Dr. Franco Borruto, Profesor de Ginecología y Obstetricia y Jefe de Servicio de  la Unidad  de Patología y Endocrinología Ginecológica de  la Infancia  y Adolescencia del Centro Hospitalario “Princesse Grace” (CHPG) del Principado de Mónaco, Montecarlo, fue invitado por el Departamento de Ginecología y Obstetricia del CEMIC a exponer sobre la prevención de Infecciones por HPV y Cáncer cervical. Un nutrido grupo de docentes, investigadores y médicos del CEMIC tuvieron la oportunidad de acceder a una disertación de alto nivel científico en la que el Dr. Borruto aportó conceptos claros e inequívocos para la protección y prevención de la salud de la mujer.

El Ingeniero Gabriele Paparo, Agregado Científico de la Embajada  de Italia en Buenos Aires y autoridades del CEMIC presidieron la conferencia que se llevó a cabo el 7 de marzo de 2013 en el Hospital Universitario CEMIC sede Saavedra. 

Cabe mencionar que el Dr. Franco Borruto es autor de más de 300 publicaciones de la especialidad y seis monografías. En los últimos cinco años se ha dedicado a promocionar la vacunación anti HPV en los adolescentes. Es miembro de honor de  la Sociedad Española  de Ecografía Ginecológica y de Diagnosis Prenatal y de otras sociedades científicas europeas e internacionales.

borrutochica.jpg 

Foto. De izquierda a derecha: Dr. Hugo Krupitzki, Profesor Titular de Metodología de  la Investigación CEMIC  - Instituto Universitario CEMIC (IUC); DrJavier Schvartzman, Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia CEMIC-IUC; Dr. Franco Borruto, Profesor de Ginecología y Obstetricia Princesse Grace, Mónaco; Dr. Ángel Fiorillo, Jefe de Departamento de Ginecología y Obstetricia del CEMIC; Ing. Gabriele Paparo, Agregado Científico de  la Embajada  de Italia en Buenos Aires;Dr. Fernando Monge, Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Patología Cervical CEMIC-IUC.

===============

Le professeur Franco Borruto représentant l’hôpital Princesse Grace  de Monaco, au CEMIC de Buenos Aires

Pendant son séjour en Amérique du Sud le professeur Borruto a participé en tant que Gynécologue de l’hôpital Princesse Grace à une recherche multicentrique de l’OMS .

Il a donné à un important auditoire de professeurs, chercheurs et médecins une conférence magistrale  à l’Université de Buenos Aires ‘CEMIC’

Un remarquable exposé dans lequel le professeur Borruto a expliqué clairement et sans équivoque les instruments courants et les stratégies dont on dispose pour la prévention et la protection de la femme contre le cancer cervical.

L’attaché culturel de l’Ambassade d’Italie et les autorités du CEMIC étaient présents à cette conférence devant a un large publique très intéressé.

Ensuite, l’Ambassadeur Plénipotentiaire d’Italie à Buenos Aires, son Excellence le docteur Guido Latella (ici sur la photo )a rencontré le professeur au siège de l’Ambassade et  l’ a complimenté  pour le prestige de l’invitation et le succès de sa conférence.

 

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23 février 2013 6 23 /02 /février /2013 06:57

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Remplacer les graisses d’origine animale par des oméga-6 ne semble pas être une bonne idée !

Publié le 22/02/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

La recommandation de substituer les graisses d’origine animale riches en acides gras saturés (AGS) par des huiles végétales riches en acides gras polyinsaturés (AGPI) a pour objectif de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire (MCV). Cependant dans la catégorie des AGPI, oméga-3 et  oméga-6 semblent avoir des effets divergents. Lorsqu’on s’intéresse spécifiquement aux oméga-6, qui sont les AGPI alimentaires (de loin) les plus répandus, on manque de preuves sur leur utilité dans la prévention des MCV.

L’objectif de cette étude est d’évaluer les conséquences du remplacement des AGS par des oméga-6 (sans une augmentation concomitante des oméga-3) sur la mortalité cardiovasculaire.

Pour ce faire, les auteurs ont repris les données de la Sydney Diet Heart Study (SDHS), un essai randomisé et contrôlé publié en 1978. Il avait concerné 458 hommes, âgés de 30 à 59 ans et victimes d’un syndrome coronarien aigu récent, qui avaient été invités soit à poursuivre leur habitudes alimentaires (groupe contrôle) soit à augmenter leurs apports en oméga-6 tout en diminuant ceux en AGS (groupe  oméga-6). L’apport en oméga-6 était assuré par de l’huile ou de la margarine de carthame (75 % d’oméga-6 et 0 % d’oméga-3).

A l’époque cette étude avait montré une tendance vers une augmentation de la mortalité toute cause confondue dans le groupe oméga-6, mais aucune donnée sur la mortalité cardiovasculaire n’était disponible. L’objectif, en 2013, est donc, grâce à des méthodes statistiques plus modernes, de remettre à jour les résultats de 1978 en y incluant les données sur la mortalité cardiovasculaire.

Les caractéristiques de base étaient identiques chez les patients des 2 groupes à l’entrée de l’étude. Comparé au groupe contrôle, le risque cumulé à 5 ans de mortalité cardiovasculaire, coronarienne ou toute cause confondue est apparu augmenté d’environ 70 % dans le groupe oméga-6 (hazard ratio [HR] respectifs de 1,70, p=0,037 ; 1.74, p=0,036 ; 1,62, p=0,051).

Ces résultats importants ont permis la mise à jour d’une méta-analyse récente sur le sujet (Ramsden E.R, BJN 2010) sans pour autant réussir à en modifier la conclusion. A savoir que la substitution d’AGS par des oméga-6 conduit à une tendance, non significative, à l’augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire (HR 1,27, p=0 ,07).

Selon les auteurs, les bénéfices d’une substitution des AGS par des oméga-6 ne sont donc pas établis et ceci devrait être pris en compte dans les recommandations diététiques futures. Par quel mécanisme les oméga-6 seraient-ils plus délétères ? Ce sont les acides gras les plus abondants des LDL et de surcroit facilement oxydables, favorisant ainsi la formation de la plaque d’athérosclérose.

Malgré certains biais méthodologiques évidents concernant surtout le groupe  oméga-6 (diminution de la consommation d’acides gras mono-insaturés, augmentation de celle des acides gras trans issus de la margarine de carthame, pas d’évaluation objective de l’observance ...) cette étude nous rappelle qu’aucune graisse alimentaire (omega-6, omega-3, ou mono-insaturée) n’a d’effet thérapeutique dans les MCV.

Substituer la viande ou la charcuterie par du poisson gras 2 à 3 fois par semaine reste le moyen le plus pratique pour équilibrer ses apports en acides gras sans se poser trop de questions !



Dr Rodi Courie


Ramsden CE et coll. : Use of dietary linoleic acid for secondary prevention of coronary heart disease and death: evaluation of recovered data from the Sydney Diet Heart Study and updated meta-analysis. BMJ. 2013 Feb 4;346:e8707. doi: 10.1136/bmj.e8707.

 

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11 janvier 2013 5 11 /01 /janvier /2013 08:04

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La vice presidente del Parlamento Europeo on. Angelilli e l' eurodeputato on. Mario Borghezio hanno presenziato alla conferenza stampa del professor Franco Borruto presente insieme al professor de Ridder il 9 gennaio 2013 a Bruxelles, nella sede del parlamento europeo, sulla prevenzione insufficiente nella salute della donna . Una copia dell' importante volume scientifico edito dai due professori uno dei quali appartenente al Centre Hôpitalier Princesse Grace del Principato di Monaco e l'altro alla ULB è stata messa  a disposizione del parlamento europeo.

L'onorevole Borghezio ha preannunciato una iniziativa specifica che con una apposita interrogazione alla Commissione intende sollecitare da parte della UE  una adeguata campagna europea di sensibilizzazione sulla necessità ed urgenza della prevenzione di questi rischi per la salute della donna.

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9 janvier 2013 3 09 /01 /janvier /2013 07:55

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Etre en surpoids, voire obèse, ne serait pas si mauvais pour la santé…

Publié le 07/01/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


L’excès de poids est classiquement considéré comme un facteur de risque de maladies chroniques. Néanmoins, plusieurs études prospectives ont montré que le surpoids, défini par un indice de masse corporel (IMC=Poids (kg) /Taille (m)²) légèrement supérieur à la normale, n’est pas associé à une augmentation du risque de décès prématuré.

Une revue de la littérature,avec une méta-analyse, vient maintenant regrouper les données disponibles pour examiner en profondeur la relation entre l’IMC et la mortalité. Un total de 97 études prospectives répondait aux critères de recherche définis par les auteurs,incluant 2,88 millions de sujets et 270 000 décès. Dans la plupart des cas,  le poids et la taille avaient été recueillis de façon déclarative. Les individus ont été classés selon leur IMC en quatre catégories : « poids normal »  (IMC entre 18,5 et 25), surpoids (IMC entre 25 et 30), obésité de grade I (IMC entre 30 et 35), obésité de grade 2 (IMC entre 35 et 40) et obésité de grade III : IMC ≥ 40. Les résultats confirment les impressions antérieures, montrant même une association inverse entre le surpoids et le risque vital : avoir un IMC entre 25 et 30 est associé à une réduction de 6 % (Hazard ratio [HR] : 0,96 intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,91-0,96) des décès précoces. En outre, les obèses grades I ne meurent pas davantage que les sujets de poids normal (HR : 0,95 ; IC : 0,88-1,01). Seules les obésités plus massives (grade II et III) sont associées à une augmentation de la mortalité : +29 % (HR : 1,29, IC : 1,18-1,41). Bien entendu, le type d’ajustement peut influer sur les résultats. Toutefois,l’exclusion des études ayant effectué un « surajustement » (ajustement sur la pression artérielle, sur les paramètres lipidiques…) modifiait peu les résultats. La robustesse de ces derniers est également confirmée par d’autres analyses de sensibilité.

Des kilos métaboliquement sains

Ces résultats sont clairs, mais il faut être très prudent dans leur interprétation. Notamment, il convient de préciser que seule la mortalité a été prise en compte et non la morbidité. On ne peut donc pas conclure quant à la relation entre l’obésité et le risque de développer des pathologies altérant la qualité de vie. Par ailleurs, le biais de la rétro-causalité n’est pas écarté : certains sujets peuvent être plus minces car ils sont déjà malades et non l’inverse. Enfin, aucune donnée clinique ou biologique autre que l’IMC n’est disponible dans cette étude pour préciser quelle est la nature des kilogrammes en trop. On sait que l’IMC dépend du poids, mais aucunement « du contenu des kilogrammes ». Ainsi, une surcharge pondérale définie par l’IMC ne distingue pas une masse élevée de muscle d’un excès de graisse viscérale ni d’une quantité importante de graisse sous cutanée gynoïde (inoffensive sur le plan cardiométabolique).

La conclusion pratique, raisonnable, de cette étude est de recommander la mesure du tour de taille, la réalisation d’examens biologiques et d’évaluer les aptitudes physiques en cas d’IMC modérément élevé.

Cela permet de distinguer, au niveau individuel, un surpoids « métaboliquement sain » à faible risque voire protecteur, d’un excès de poids « métaboliquement dangereux » justifiant une prise en charge adaptée précoce.Ces résultats justifient donc pleinement les concepts du syndrome métabolique et de « tour de taille hypertriglycéridémiant », comme outils nécessaires pour prévenir les maladies chroniques.



Dr Boris Hansel

 

Flegal KM et coll.: Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013; 309: 71-82.

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9 janvier 2013 3 09 /01 /janvier /2013 07:51

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Coup de force contre les décès prématurés

Publié le 08/01/2013 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Plus d’un million de jeunes suédois se sont prêtés à une étude dont l’objectif était de déterminer si une moindre force musculaire était associée à un risque de mortalité prématurée (<55 ans). De récents travaux soutiennent en effet l’hypothèse selon laquelle une faible force musculaire serait un facteur de risque de mortalité précoce à l’âge l’adulte, au même titre que les pathologies cardiovasculaires ou le cancer. Les taux bas de mortalité chez les jeunes adultes dans les pays industrialisés rendaient difficile une telle évaluation. Il fallait une cohorte de grande taille pour la rendre possible.

C’est chose faite, grâce à ces jeunes suédois âgés de 16 à 19 ans, inscrits sur les registres de conscription au service militaire. Notons d’entrée que l’étude ne concerne que les garçons. La force musculaire était évaluée par la force d’extension du genou et au poignet.

Pendant le suivi moyen de 24 ans, 26 146 décès ont été enregistrés (2,3 %). Le décès était le plus souvent accidentel (25,9 %). Le suicide venait ensuite (22,3 %), puis les cancers (14,9 %) et les pathologies cardio-vasculaires (7,8 %). L’hypothèse de départ se confirme, puisque les jeunes gens dont la force musculaire était la plus importante ont un risque inférieur de 20 à 35 % de mortalité prématurée toutes causes confondues par rapport à ceux qui se classent parmi les moins forts.

Les auteurs se sont ensuite intéressés aux décès par causes spécifiques les plus fréquentes chez les adolescents. Si les plus forts ont aussi un risque diminué de 35 % de décès de cause cardiovasculaire, indépendamment de l’indice de masse corporelle et de la pression artérielle, il n’existe pas de relation entre la force musculaire et le risque de décès par cancer. En revanche, les adolescents les plus forts ont un risque de suicide diminué de 20 à 30 % par rapport aux moins forts.

Plus précisément, pour 100 000 personnes-années, le risque de décès toutes causes confondues va de 122,3 pour les adolescents les moins forts, à 86,9 pour les plus forts. Concernant spécifiquement le décès par suicide, les chiffres sont de 24,6 pour 100 000 personnes-années pour les plus faibles à 16,9 pour les plus forts.

Les auteurs remarquent que l’augmentation du risque lié à une force musculaire faible est équivalente à celle observée pour des facteurs de risque bien établis tels que indice de masse corporelle ou pression artérielle élevés.



Dr Roseline Péluchon


Ortega FB et coll. : Muscularstrength in male adolescents and premature
death: cohortstudy of one million participants. BMJ 2012; 345: e7279

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5 janvier 2013 6 05 /01 /janvier /2013 03:48

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ETRANGE DECISION DE LA MINISTRE MARISOL TOURAINE

Elle fait rembourser l' IVG mais pas certaines pilules! Si la pilule est jugée dangereuse il faut la retirer du marché plutôt que supprimer son remboursement!

Interview de Luigi Mattera

L’Agence nationale (française) de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a lancé mercredi une concertation afin de limiter la prescription des pilules contraceptives de 3e et 4e génération, présentant des risques sanitaires.

L’affaire ne date pas d’aujourd’hui, mais elle fait grand bruit en France ces derniers jours et tout laisse à penser que cela ne fait que commencer. Elle a resurgi à la mi-décembre dernier depuis la plainte - pour "atteinte involontaire à l’intégrité de la personne humaine" - déposée par une jeune femme, dénommée Marion Larat, handicapée à 65 % depuis son accident vasculaire cérébral (AVC) qu’elle impute à sa pilule contraceptive de troisième génération. De quoi susciter de légitimes interrogations.

Explications.

1 Le contexte. En France, les plaintes d’une trentaine de femmes (âgées de 17 à 48 ans) s’estimant victimes de pilules contraceptives de troisième et quatrième générations seront déposées au début de ce mois de janvier contre les laboratoires pharmaceutiques fabricants (Bayer, Schering, Merck et Pfizer). Les plaignantes ont subi divers problèmes de santé qu’elles attribuent à la prise de ce contraceptif : AVC (15 femmes), embolies pulmonaires (3), thromboses veineuses, phlébites. Avec une issue fatale pour l’une d’entre elles et des séquelles pour d’autres (tétraplégie, hémiplégie, épilepsie et aphasie).

2 L’actualité. Mercredi soir, le ministère français de la Santé a annoncé que les pilules contraceptives de 3e génération ne seront plus remboursées à partir du 31 mars 2013, avançant ainsi le déremboursement qui devait à l’origine intervenir le 30 septembre 2013. "Les pilules de 3e et 4e génération ne doivent plus être proposées en premier choix", a en outre précisé Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé. A terme, la prescription pourrait être strictement limitée aux seuls médecins spécialistes, les gynécologues en l’occurrence.

3Les COC en question. Les COC ou contraceptifs oraux combinés associent deux hormones, l’œstrogène et un progestatif. Les composés progestatifs existants peuvent être classés en trois catégories, selon qu’ils soient de 1re, 2e, 3e ou 4e génération. Le Prof. Franco Borruto explique:

La pilule de 2ème génération est la plus classique, elle est remboursée par la Sécurité Sociale, elle contient les analogues des 2 hormones de l'ovaire (l'œstradiol et la progestérone), à des dosages variables. Elle est dite minidosée pour l'éthinyl-œstradiol (30 à 40 microgrammes), et contient un progestatif le lévonorgestrel.

Maintenant sont apparues celles de 3ème génération, avec l'objectif de réduire le dosage de l'éthinyl-oestradiol à 20-30 microgrammes, et d'utiliser de nouveaux progestatifs, notamment le gestodène et le désogestrel.

Les pilules de 4ème génération, où le progestatif est la drospirénone, réputée pour un effet très légèrement anti androgénique et diurétique, donc intéressant vis à vis de la pilosité et de la rétention d'eau et de sel. Le risque est ici aussi légèrement plus élevé qu'avec le progestatif classique.

4 Les risques. L’Agence européenne du Médicament (EMA) a effectué une revue de la littérature sur le risque de thrombose veineuse chez les femmes qui utilisent un contraceptif oral combiné (COC). Cette analyse confirme le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire), deux fois plus élevé chez les femmes utilisant un COC de 3e génération (contenant du désogestrel ou du gestodène) ou un COC contenant de la drospirénone que chez les femmes utilisant un COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel. Par ailleurs, l’ANSM rappelle qu’il existe également un risque de thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).

5 Les consignes. En l’absence d’études comparatives montrant un bénéfice supplémentaire pour les COC de 3e génération et pour les COC contenant de la drospirénone (parfois appelées COC de 4e génération), la prescription des COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel doit être privilégiée par rapport aux COC de 3e génération contenant du désogestrel ou du gestodène et aux COC contenant de la drospirénone.

6 La conclusion. Toujours d’après l’ANSM, le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux combinés reste positif quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi. Néanmoins, afin de minimiser le risque de thrombose lié aux COC, qu’il soit veineux ou artériel, le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patiente, précise encore l’Agence qui recommande aux prescripteurs de privilégier la prescription des COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel, de rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d’un COC à une nouvelle utilisatrice, d’informer les femmes du risque de thrombose et les alerter quant aux signes cliniques évocateurs qui doivent les amener à consulter rapidement un médecin, d’effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit.

 

Toutes les générations de pilules contraceptives augmentent le risque de maladies cardio-vasculaires",  "Ces risques sont toutefois minimes". . Le Prof. FRANCO BORRUTO réagit ainsi à un débat houleux autour de la pilule contraceptive en France: il est impératif que la prescription de la pilule comme de celle de tout médicament soit faite par un spécialiste compétent après une anamnèse et une évaluation des facteurs de risque; le tabagisme par exemple est une contre-ndication à  l’utilisation de la pilule.

"Le suivi passe d'abord par la prévention: on pourrait éventuellement envisager d'imposer des restrictions ciblées pour la prescription de la pilule, de quelque  génération qu'il s'agisse. Par exemple, dans les cas où on veut la prescrire en premier choix,  il faut  faire un choix informé et effectuer un bilan de coagulation obligatoire et pris en charge." 

Mercredi, Marisol Touraine a décidé d'avancer à mars 2013 la fin du remboursement des pilules de troisième génération. Ces pilules, plus faiblement dosées en œstrogènes, augmenteraient les risques de thrombo-embolie. Dans l'Hexagone, une trentaine de femmes victimes de maladies cardio-vasculaires, et ayant eu recours à ces pilules, ont d'ailleurs l'intention de porter plainte.

 "Mais ce sont bien des effets indésirables 'potentiels', dans la mesure où le lien de cause à effet avec la pilule n'a pas été formellement établi". Il n'y a pas de médication sans complications."Dans le cas des pilules contraceptives (toutes générations confondues), le risque de développer des maladies cardio-vasculaires est accru lors des six premiers mois de leur utilisation, mais diminue par la suite. Cela étant, le risque est minime (0'2 sur 10000 pour la pilule de deuxième génération 0,4 sur 10000 pour les pilules de 3et 4 génération) et bien moindre que chez les femmes enceintes".  La grossesse présente un risque calculé de 6 cas pour 10000 femmes au cours de la grossesse contre 3 à 4 pour 10000 utilisatrice de COC de 3ème génération, ce qui replace le débat à sa juste place".


On peut calculer à peu près:
Risque spontané de Thrombose Veineuse Profonde : 5/100.000
Risque de TVP sous EP de G2: 15/100.000
Risque de TVP sous EP de G3: 25/100.000
Risque de TVP en cas de grossesse: 60/100.000

Le premier coup de boutoir devrait venir de la puissante Food and Drug Administration(FDA), l’agence américaine du médicament. En octobre, elle a publié les résultats d’une vaste étude qui confirme la dangerosité des pilules de quatrième génération qui font la fortune de Bayer: Les femmes qui utilisent ces contraceptifs à base de drospirénone ont 74% plus de risque de contracter une thrombose que les utilisatrices des pilules de seconde génération. C’est pour discuter de ces résultats alarmants qu’une audition est prévue au siège de la FDA, jeudi. La sanction pourrait ensuite tomber rapidement. Sous la forme, peut-être, d’une recommandation faite aux médecins de ne plus prescrire en premier choix des pilules de nouvelle génération. Un tel geste aurait des répercussions.

L’agence devra sans doute réexaminer les risques qu’elle a relativisés jusqu’à présent.

_____________________________________________________________________________________________

Le Monde , L'Express , La Croix , L’Humanité

Marisol Touraine : "Il faut éviter de donner le sentiment que la pilule serait un danger"

Le Monde constate que « la ministre de la Santé a tenu jeudi à rassurer sur l'utilisation de la pilule après avoir donné des instructions pour limiter la prescription de contraceptifs oraux de troisième génération, accusés de risques accrus de thrombose veineuse ». Marisol Touraine a ainsi déclaré qu’« il faut éviter de donner le sentiment que la pilule serait un danger. C'est un médicament. Et à ce titre elle ne peut pas être banalisée [...]. Il faut être très attentif, considérer que les pilules de troisième ou quatrième génération n'apportent pas forcément quelque chose de positif par rapport aux pilules de première ou deuxième génération ».

La ministre a ajouté : « Il faut faire en sorte, et c'est ce que je demande à l'ANSM, que cette pilule de troisième génération ne soit plus systématiquement prescrite en première intention mais retrouve sa place, c'est-à-dire qu'elle ne soit prescrite que quand la pilule de deuxième génération ne convient pas ».

Le Monde note que « le Collège national des gynécologues et obstétriciens français a appelé à la prudence face une nouvelle "panique à la pilule" qui, comme en 1995 au Royaume-Uni, pourrait entraîner une "vague d'IVG". Le risque de thrombose veineuse est à relativiser, ajoute le Collège, avec un risque "deux fois supérieur" de thrombose lors d'une grossesse par rapport aux contraceptifs ».  

Le journal relève par ailleurs que « l'UNOF-CSMF et la Fédération des médecins de France ont critiqué la suggestion de l'ANSM de confier la prescription des pilules de troisième génération à certains spécialistes ». L'UNOF-CSMF déclare ainsi « s'indigner de voir, une fois de plus, les structures en charge de la sécurité du médicament laisser penser que les médecins généralistes sont les uniques responsables de la non-pertinence de prescription. [Le syndicat] se demande comment des mesures de remboursement ou de déremboursement avancées de 3 mois représentent une réponse adaptée à une médication présentée comme potentiellement dangereuse ».

La FMF estime pour sa part que les pouvoirs publics « proposent dans la panique des fausses solutions en désignant à l'opprobre les généralistes alors que ceux-ci sont et de loin les moindres prescripteurs des pilules de troisième et quatrième générations ».

De son côté, L’Express s’interroge : « N'en fait-on pas trop sur la pilule de 3e génération ? ». Dans un entretien, le Dr Pascale This, gynécologue, rappelle que « les "nouvelles" pilules ne sont pas sans danger. Le risque de faire une phlébite ou une embolie pulmonaire, par exemple, est multiplié par 2, passant de 2 à 4 accidents pour 10 000 utilisatrices. C'est à la fois peu en termes de santé publique, et beaucoup à l'échelle individuelle, dans la mesure où il existe des alternatives autant, voire plus satisfaisantes que ces pilules de 3e génération ».  

Le magazine remarque que « du côté du CNGOF en tout cas, on ne cache pas une certaine exaspération devant la "vague médiatique" qui entoure cette question, ni la difficulté de répondre aux "nombreuses interrogations de patientes désemparées". Et le CNGOF d'affirmer, par la voix de son président, le Pr Bernard Hédon, chef de service au CHU de Montpellier, que "même si le corps médical fait l'objet d'un marketing évident de la part des labos, nous ne prescrivons que ce que nous pensons être bénéfique pour nos patientes. Et nous le faisons en toute conscience" ». 

Revue de presse rédigée par Laurent Frichet
 

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26 décembre 2012 3 26 /12 /décembre /2012 16:38

 

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S’agit-il de la maladie d’Alzheimer ? 10 signes précurseurs (by yahoo)

Des pertes de mémoire, de jugement et de raisonnement jusqu’aux changements d’humeur et de comportement, il existe de nombreux signaux qui devront alerter le patient et son entourage, sans pour autant l’alarmer car il existe des symptômes similaires causés par d’autres maladies pour lesquelles existent des traitements médicaux. C’est pourquoi, si plusieurs de ces symptômes co-existent chez une même personne, il est important de consulter un médecin afin de confirmer le diagnostic de la maladie d’Alzheimer.

1 - Pertes de mémoire

Oublier occasionnellement un rendez-vous, le nom d’un collègue ou un numéro de téléphone et s’en rappeler plus tard est un phénomène normal. En revanche une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer oubliera fréquemment des événements récents et importants pour ne jamais s’en souvenir.

2 - Difficultés à exécuter les tâches familières

Dans le cadre de nos activités quotidiennes, il nous arrive à tous d’être distraits et, de mal nous y prendre. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut ne plus être capable d’écrire, de cuisiner, d’éplucher des légumes, de boutonner sa veste, etc…

3 - Problèmes de langage

Il peut être parfois difficile de trouver le mot juste. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer perdra la capacité de finir ses phrases ou y substituera des mots inappropriés. Il est alors difficile pour les autres de comprendre ce qu’elle dit.

4 - Désorientation dans l’espace et dans le temps

Les signes précurseurs de la maladie d'AlzheimerIl peut arriver que l’on oublie temporairement le jour de la semaine ou même l’endroit où l’on va. Mais une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut se croire à une autre saison, une autre année déjà éloignée ou se perdre dans un endroit connu : elle ne sait plus comment elle s’est rendue là, ni comment rentrer chez elle.

5 - Jugement affaibli

Parfois, lorsqu’on ne se sent pas bien, on tarde à se faire soigner ; mais avec la persistance ou l’aggravation des signes on finit par se rendre chez le médecin. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer, ne s’alarme pas de la gravité de ses difficultés, et banalise même ce qui inquiète son entourage. Par ailleurs, une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer n’est plus capable de juger une situation et pourra prendre des décisions déraisonnables.

 

6 - Difficultés face aux notions abstraites

En vieillissant, une personne peut éprouver de la difficulté à s’adapter à de nouvelles techniques. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut ne plus comprendre ce que représentent les chiffres et ce qu’elle doit faire. Nombreux sont ceux qui vont faire des dépenses inconsidérées qu’ils n’auraient jamais fait auparavant.

7 - Objets égarés

Quiconque peut égarer temporairement son porte-monnaie ou ses clés. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer rangera les objets dans des endroits inappropriés (un fer à repasser dans le congélateur ou une montre dans le sucrier).

8 - Changements d’humeur ou de comportement

Il nous arrive à tous d’être triste et maussade. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut changer d’humeur très rapidement (du calme aux pleurs ou à la colère) sans raison apparente.

9 - Changements de personnalité

La personnalité de chacun peut changer quelque peu avec l’âge. Chez une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer, on observera des changements très prononcés ; par exemple, une personne autrefois ouverte et confiante deviendra renfermée et méfiante. Au nombre des changements possibles, on compte aussi l’apathie, la peur et les comportements difficiles.

10 - Manque d’enthousiasme

Il nous arrive à tous, à l’occasion, de nous lasser de l’entretien ménager, de notre travail ou de nos activités sociales, mais la plupart des gens retrouvent vite leur enthousiasme. Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer deviendra passive plus rapidement sans pour autant avoir un discours dépressif. Elle se désintéressera même d’évènement important.

Cette fiche a été réalisée par France Alzheimer et Maladies Apparentées. Cette association nationale a été créée en 1985, par des familles de malades et des professionnels des secteurs sanitaire et social, pour offrir un soutien aux parents désemparés et isolés de ces 860 000 malades.

 

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15 décembre 2012 6 15 /12 /décembre /2012 00:58

 

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Quel dépistage après une première colonoscopie négative ?

Publié le 14/12/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Il est acquis que le dépistage réduit à la fois l'incidence et la gravité des cancers colorectaux (CCR). La colonoscopie reste la méthode de référence de diagnostic des lésions cancéreuses. Elle est aussi recommandée en cas de positivité de recherche de sang dans les selles et chez les sujets ayant des antécédents personnels ou familiaux d'adénome ou de cancer colique. Elle peut être parfois à l'origine de complications sérieuses et mobilise des ressources considérables. Or, le risque de développement d'un CCR est moindre chez des sujets ayant déjà eu une première colonoscopie normale, comparativement à ceux n'ayant bénéficié d'aucun dépistage. Se trouve donc posée la question de l'intérêt d'une colonoscopie tous les 10 ans après une première endoscopie sans adénome ni tumeur, telle que la recommandent actuellement les référentiels.

Une étude  a été menée, visant à évaluer l'efficacité et les coûts relatifs d'autres stratégies de dépistage chez des sujets de 50 ans  dont la première colonoscopie avait été très rassurante. Elle a été réalisée à partir d'un modèle de simulation des CCR (SimCCR) retraçant l'histoire naturelle du développement des adénomes et de leur progression possible vers un cancer invasif. Ce modèle informatique a été complété par des données issues d'autopsies et des programmes de surveillance et d'épidémiologie des CCR.

Cinq stratégies évaluées dans une modélisation

Après une première endoscopie normale à l'âge de 50 ans, 5 stratégies ont été ainsi évaluées : absence de tout dépistage ultérieur, colonoscopie systématique tous les 10 ans, test ultra sensible annuel de recherche de sang fécal occulte par gaïac (HSFOBT), test fécal immunochimique annuel (FIT) et colonoscopie virtuelle par colonoscanner (CTC) tous les 5 ans. Le dépistage commençait à l'âge de 60 ans, 10 ans donc après la première endoscopie. Il était poursuivi théoriquement jusqu'à l'âge de 75 ans en cas de résultats négatifs, voire au delà si besoin. Tout résultat positif de sang dans les selles durant le suivi ou toute lésion de plus de 6 mm découverte lors d'un CTC  amenaient à la réalisation d'une colonoscopie. Il en allait de même quand du sang était retrouvé dans les selles, d'origine extra colique.

Les données concernant l'adhérence des patients au suivi des différents programmes de dépistage étant très limitées, 2 schémas d'analyse ont été envisagés selon que l’adhérence était jugée forte, avec un suivi parfait ou, au contraire, incomplète. Dans cette hypothèse, probablement plus proche de la réalité, il a été envisagé qu'une personne sur deux seulement refaisait une colonoscopie de contrôle entre 60 et 70 ans ; la même proportion (50 %) a aussi été retenue pour un CTC tous les 5 ans. Concernant le suivi par HSFOBT annuel, l'hypothèse que, sur une période de 5 ans, seuls 14 % des sujets faisaient 4 tests ou plus a été retenue. Enfin, pour le FIP, une adhérence de 24 % plus élevée que pour le test au gaïac a été admise. Pour chaque modalité de dépistage ont été prises en compte la sensibilité, la spécificité, le risque de complications et le coût de la technique.
Le but final de l'étude était l'appréciation, pour chacune des procédures, du nombre  de CCR diagnostiqués, de la durée de vie des sujets dépistés, du nombre de perforations digestives et des autres complications éventuelles. Le coût de chaque technique et des pathologies ainsi dépistées ont été aussi inclus dans l'analyse dans les 2 schémas envisagés, selon la qualité complète ou imparfaite de la participation au programme de dépistage.

Quinze pour cent des sujets avec une colonoscopie négative à 50 ans développent 10 ans plus tard un adénome ou un CCR.  Sur  1000 individus, 31,3 auront ainsi un CCR et 11,9/1000 en décéderont.
Diminution de l’incidence des cancers avec toutes les méthodes de dépistage
Les 4 méthodes de dépistage réduisent toutes ce risque. Dans le modèle où l’adhérence au dépistage est parfaite, une colonoscopie systématique tous les 10 ans minimise le risque de survenue à 7,7/1000 avec seulement 2,7/1000 décès. Cette pratique, si efficace soit- elle, n'est toutefois pas sans danger avec un risque de perforation de 1,1/1 000 et des autres complications à 20,9/1 000. Avec un CTC tous les 5 ans, le taux de CCR s’élève à 9,3/1 000 et celui des décès à 2,7/1000 (les taux de perforations et de complications diverses étant respectivement de 0,7 et 10,1/1000, soit moitié moindre). La pratique d'un dépistage annuel par HSFOBT ou FIT est légèrement moins performant avec 11,2 et 12,6/1000 CCR  dépistés dont 3,2 et 3,5/ 1000 décès.
Dans l'hypothèse d'un suivi imparfait, les bénéfices du dépistage sont plus faibles avec un risque de 17,7/1000 CCR  avec une colonoscopie, se rapprochant nettement de celui calculé avec le CTC, de l'ordre de 17,8/1000.

Dans l'un et l'autre cas, le gain en trme de durée de vie reste infime, de 1 à 4 jours par sujet. Elle se situe ainsi à 30 899 années-vie/1000 personnes sous FIT vs 30 902/1000 avec des colonoscopies itératives. Par contre, les 3 techniques alternatives  sont toutes moins dangereuses et pour un coût plus faible que la colonoscopie.

Ce travail pose donc la question du maintien de la pratique d'une endoscopie systématique tous les 10 ans après un premier examen normal. La recherche de sang occulte dans les selles ou la colonoscopie virtuelle ont pour grand avantage de ne pas faire appel à des médecins endoscopistes, relativement peu nombreux et d'entrainer une économie de coûts très notable.
 Les auteurs de cette publication soulignent toutefois quelques limitations importantes à prendre en compte dans leur travail. Le risque de l'irradiation causée par le CTC n'a pas été apprécié. Il n'a pas non plus été intégré le risque, le bénéfice potentiel et le coût du dépistage au scanner d'"incidentalomes". La rentabilité différente de l’endoscopie selon la topographie droite ou gauche des lésions coliques n'est pas intervenue dans l'estimation des risques. Surtout, les risques calculés ont été très dépendant de l'adhésion des sujets aux différentes méthodes de dépistage. Or, à l'évidence, cette donnée, pourtant fondamentale, a été très difficile à quantifier.
En conclusion, par rapport à la pratique, actuellement recommandée par les référentiels, d'une colonoscopie tous les 10 ans, le recours, en cas de première endoscopie normale, au dépistage par  HSFOBT,  FIT annuels ou  CTC tous les 5 ans donnent des résultats comparables en terme d'espérance de vie tout en causant moins de complications et avec un coût économique plus faible. Il parait donc raisonnable de proposer ces modalités de dépistage plutôt qu'une colonoscopie pour le suivi de  sujets qui, vers l'âge de 50 ans, avaient eu une première endoscopie normale.



Dr Pierre Margent

 

Knudsen AB et coll. : Rescreening of Persons with a Negative Colonoscopy Result: Results from a Microsimulation Model. Ann Intern Med., 2012; 157:611-620.

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28 novembre 2012 3 28 /11 /novembre /2012 15:33

 

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In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

 

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Grand Honneur pour le scientifique italien du Centre Hospitalier Princesse Grace de   Monaco : Le professeur Franco Borruto au Parlement Européen à Bruxelles.
 
L'ouvrage du professeur Franco Borruto "HPV and Cervical Cancer" , presentè à Monaco en avant première mondiale le 29 mars dernier à la librairie Scripta Manent en présence de Son Altesse Royale la Princesse Caroline de Hanovre,  est devenu en un temps très court un ouvrage de référence pour la communauté scientifique mondiale.
Notamment, les échos sont arrivés au parlement Européen de Bruxelles.
Une conférence de presse a été organisée le 9 janvier 2013 à 11 h au siège du Parlement.
Thème de la conférence de presse est "Les moyens de prévention de la santé de la femme au troisième millénaire", notamment la prévention et le traitement du Papilloma Virus  Humaine sera sur la sellette..

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GRANDE ONORE PER LO SCIENZIATO ITALIANO DEL CHPG DI MONACO
 Il Professor Franco Borruto al PARLAMENTO EUROPEO DI BRUXELLES
 
Il volume del professor Franco Borruto "HPV and CERVICAL CANCER" presentato a Monaco in anteprima mondiale lo scorso 29 marzo alla libreria "Scripta Manent" in presenza di SAR la Principessa Carolina di Hannover è divenuto in poco tempo una referenza per la comunità scientifica mondialee gli echi sono arrivati al Parlamento Europeo di Bruxelles.
Una conferenza stampa è stata organizzata il prossimo 9 gennaio 2013 alle ore 11 nella sede del parlamento. Il tema della conferenza è: "I mezzi di prevenzione della salute della donna nel terzo millennio" e dibatterà ovviamente sulla prevenzione ed il trattamento della infezione da Papillomavirus Umano che sarà sotto i riflettori.
Luigi Mattera

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25 novembre 2012 7 25 /11 /novembre /2012 08:52

 

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PRO & SOCIETE

Consommation de fibres en France : il y a encore du pain sur la planche

Publié le 23/11/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Paris, le vendredi 23 novembre 2012 – Lancée au printemps 2009, l’étude NutriNet Santé réunit désormais 235 016 volontaires qui fournissent régulièrement des informations précieuses sur leurs habitudes alimentaires. Depuis trois ans, les promoteurs de ce programme coordonné par le professeur Serge Hercberg (Unité de recherche en épidémiologie nutritionnelle, INSER/INRA) ont déjà présenté plusieurs séries de résultats. Les derniers en date dévoilés ce jeudi concernent les apports en fibres dans la population française.

Les Américains plébiscitent plus fortement les fibres

On rappellera tout d’abord que l’Agence nationale de l’alimentation (ANSES) recommande une consommation quotidienne minimale de 25 grammes de fibres et encourage même à aller jusqu’à 30 grammes. Les préconisations américaines sont plus élevées puisque l’Institut of Medicine (IOM) estime que l’alimentation des hommes devrait comporter 38 grammes de fibres par jour et celle des femmes 25 grammes. Si les fibres sont si plébiscitées, c’est qu’elles présentent de multiples atouts pour la santé : elles réduiraient le risque de maladies cardiovasculaires, de diabète de type II, de surpoids et de cancer colorectal.

Aucune catégorie socioprofessionnelle ne remplit les objectifs

Las, les Français sont bien loin aujourd’hui d’atteindre les recommandations des agences sanitaires. Le programme NutriNet qui s’est basé sur 264 564 enquêtes alimentaires révèle en effet que seuls 22 % des hommes et 12 % des femmes consomment au moins 25 grammes de fibres par jour. Ils ne sont en outre respectivement que 10 et 4 % à atteindre le seuil idéal de 30 g/j. En moyenne, l’alimentation des hommes compte 20,1 grammes de fibre par jour et celle des femmes 17,7 grammes. Comme souvent, outre le sexe, les facteurs de variation sont socio-économiques : les agriculteurs et les cadres ne lésinent pas sur les fibres, tandis que les ouvriers et les employés se restreignent le plus fortement. Néanmoins, dans aucune catégorie, les seuils ne sont atteints (les agriculteurs plafonnent à 24,2 g/j). De même, avec l’âge, les fibres paraissent plus fréquentes dans les assiettes, mais là encore les apports demeurent même après 65 ans insuffisants (21,4 grammes chez les hommes et 19,7 chez les femmes). Enfin, on relève chez les hommes des variations de l’apport en fibres en fonction de la corpulence : les plus maigres et dans une moindre mesure les obèses sont ceux qui les boudent les plus. Ces différences ne sont pas retrouvées chez la femme.

Les consommateurs sont-ils roulés dans la farine ?

Comment améliorer ces résultats décevants ? Il semble certes nécessaire de réitérer les messages d’incitation, concernant notamment la consommation quotidienne de fruits et de légumes qui comptent aujourd’hui parmi les premiers vecteurs de fibre dans l’alimentation des Français. Cependant, Serge Hercberg considère qu’il ne faut pas s’appuyer uniquement sur la sensibilisation pour espérer une évolution. Il lui semble également nécessaire de « remettre sur le tapis la bataille du pain ». Il rappelle en effet que « le changement de farine pour fabriquer le pain blanc (…) avec un passage de la farine de type 55 raffinée à une farine 80 plus complète permettrait une consommation accrue de fibres dans la population, tout en rendant plus acceptable une diminution du sel ». Pourtant, un certain immobilisme semble prévaloir sur ces questions depuis plusieurs années. Une situation qui semble aujourd’hui appeler à une « réglementation » estime Serge Hercberg.



Aurélie Haroche

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23 novembre 2012 5 23 /11 /novembre /2012 12:29

 

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Le dépistage du cancer du sein doit-il être abandonné ?

Publié le 22/11/2012   | 3 réactions Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Mettre en doute l'intérêt du dépistage systématique du cancer du sein par mammographie était un tabou il y a encore 10 ans, et tout particulièrement en France. Mais depuis quelques années de nombreuses publications, pour la plupart émanant de pays nordiques ou anglo-saxons, ont suscité des interrogations sur l'opportunité de cette mesure dite de santé publique.

Dernière en date de ces études choc, celle que vient de publier le New England Journal of Medicine qui jette à nouveau un pavé dans la marre. Il ne s'agit pas cette fois d'un essai randomisé comparant populations dépistées et non dépistées ou d'une méta-analyse comme récemment dans le Lancet, mais d'une étude épidémiologique d'un concept relativement simple.

Un travail portant sur 10 % de la population américaine durant 30 ans

Archie Bleyer et coll. se sont basés pour ce travail sur le réseau SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) qui regroupe des informations médicales sur environ 10 % de la population des Etats-Unis depuis 1973. Il a été ainsi tout d'abord possible de déterminer quelle était l'incidence "naturelle" du cancer du sein chez les femmes de plus de 40 ans avant tout dépistage organisé par mammographie (c'est à dire avant le milieu des années 80 et plus précisément entre 1976 et 1978). Une fois cette mesure réalisée, les auteurs ont pu, année après année, calculer la variation d'incidence de ce cancer par rapport à l'état basal en distinguant les tumeurs dépistées à un stade précoce (y compris les carcinomes canalaires in situ) qui sont la cible du dépistage et celles diagnostiquées à un stade tardif (définies par une extension régionale ou des métastases à distance).  Les résultats sont présentés sur les courbes ci-dessous.

Seuls 8 cancers dépistés chez 100 000 femmes auraient évolué défavorablement

Il apparaît au premier coup d'œil que l'augmentation des cancers dépistés à un stade précoce après 40 ans (qui était attendue) n'a pas entrainé une baisse équivalente des néoplasies diagnostiquées à un stade tardif. Ainsi l'incidence des stades précoces est passée de 112/100 000 et par an à 234/100 000 (soit une augmentation de 122/100 000) alors que dans le même temps l'incidence des stades tardifs n'a diminué que de 102 à 94/100 000 par an (soit une réduction de 8 cas pour 100 000 par an). Si l'on admet que l'incidence "naturelle" du cancer du sein n'a pas varié durant ces décennies, en toute logique, seuls 8 des 122 cancers supplémentaires dépistés pour 100 000 femmes et par an étaient "destinés" à évoluer vers un stade tardif. En d'autres termes il y a eu 114 sur-diagnostics pour 100 000 femmes par an (soit pour les Etats-Unis plus de 70 000 chaque année et 31 % des cancers du sein diagnostiqués). 

Le dépistage ne serait pas le premier responsable de la baisse de mortalité par cancer du sein

Un taux d'incidence "naturelle" du cancer du sein stable étant un élément déterminant du raisonnement, Archie Bleyer et coll. ont refait leurs calculs en tenant compte d'hypothèses dans lesquelles l'incidence "naturelle" augmentait de 0,25 à 0,50 % par an.

Mais même dans ces hypothèses le nombre de sur-diagnostics restait très élevé et dépassait dans le cas le plus extrême 50 000 par an pour l'ensemble du pays.

Il faut ajouter que certains éléments plaident pour une relative stabilité de l'incidence "naturelle" de la maladie:

- le fait que chez les femmes de moins de 40 ans (non soumises au dépistage) l'incidence annuelle du cancer du sein a peu augmenté sur la période (environ 0,25 % par an);
- la constatation d'une absence d'augmentation de l'incidence des cancers du sein diagnostiqués au stade métastatique durant la période d'étude.

Malgré ces données  globalement très négatives sur l'impact du dépistage, les partisans de cette mesure pourraient souligner que la mortalité par cancer du sein a fortement décru depuis sa mise en œuvre (de 28 % aux Etats-Unis). Les auteurs répondent par avance à cet argument en indiquant que, selon eux, le dépistage ne serait au mieux responsable que d'une petite part de cette baisse de mortalité, l'essentiel étant lié aux progrès des traitements. Ils n'en veulent pour preuve que la grande stabilité de l'incidence des cas diagnostiqués au stade métastatique et par la baisse plus importante encore de la mortalité par cancer du sein observée chez les femmes de moins de 40 ans non soumises au dépistage (- 42 %). Pour eux il faut également tenir compte du fait que d'une façon générale, plus les traitements sont efficaces (ce qui est le cas dans cette pathologie) moins le dépistage précoce peut avoir  d'intérêt, tout au moins en termes de réduction de la mortalité.

Gageons toutefois que ce travail ne manquera pas d'être contesté notamment parce que les auteurs ont ajusté certaines des données en fonction de l'impact potentiel des traitements hormonaux substitutifs entre 1990 et 2005 et que ce type d'ajustement est nécessairement imprécis.

Réévaluer la politique de dépistage systématique

Pour Archie Bleyer et coll. en termes de santé publique la cause semble donc entendue, leur travail confirmant d'ailleurs les résultats de certaines études randomisées comme celle de Malmö qui avait montré qu'un quart des tumeurs dépistées étaient des sur-diagnostics. S'ils admettent qu'à l'échelle individuelle il est impossible, avec les moyens actuels, de déterminer si un cancer dépisté est ou non un sur-diagnostic, ils soulignent qu'il faut garder à l'esprit que nous avons en revanche la certitude que tous les sur-diagnostics vont subir des examens et des traitements inutiles par chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, chimiothérapie (plus ou moins combinées).

Au total en l'absence d'un essai randomisé récent, reflétant l'efficacité des thérapeutiques actuelles, on peut lire entre les lignes que pour Bleyer et coll., à l'échelle collective, on ne peut plus conseiller le dépistage systématique comme il est pratiqué aujourd'hui dans de nombreux pays. Et à l'échelle individuelle il n'est pas possible de répondre avec pertinence à la question d'une femme qui demanderait: "Dois-je me faire dépister? ". 

Un débat national sur ce thème s'impose. 



Dr Anastasia Roublev

 

Bleyer A et coll.: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N engl J Med 2012; 367: 1998-2005.

 

Vos réactions

Sur-diagnostic ou sur-traitement ?

Le 22 novembre 2012

Mais quand les traitants auront-ils le courage de reconnaître leur responsabilité et de parler de sur-traitement au lieu de sur-diagnostic ? Probablement quand les poules auront des bagues.

Pierre Castaing

Tout est concordant

Le 23 novembre 2012

Considérant le risque de cancers induits combiné au surdiagnostic de cancers qui seraient guéris par l'immunité sans surrisque lié au surtraitement on peut l'établir sur le différentiel de baisse de mortalité supérieure de 30 % sur la population non dépistée des moins de 40 ans par rapport à celle des plus de 50 ans dépistées pour la moitié d' entre elles. .
Si toutes les femmes de plus de 50 ans était mammographiées on pourrait craindre une baisse double et au lieu de 28 % seulement au lieu de 41 % attendus sans dépistage on passerait à 15 % de baisse de mortalité .
Compte tenu d' autres études démontrant que 20 à 25 % de cancers graves sont constatés en plus au bout de 10 ans ce serait donc sur 20 ans 40 à 50% de gravité due au dépistage !
CQFD
il faut donc arrêter le dépistage de masse pour le réserver aux femmes à risques supérieur à la moyenne sur enquête génétique et qui ne seraient pas radiosensibles.
Test possible sur quelques cellules de leur peau .
Les autres soumises à l'auto et hétéro-palpation croisé avec des marqueurs à affiner surveillance echographiques et biopsie par tumorectomie on sano et renoncer aux radiothérapies d' un autre âge au profit des stimulants immunitaires et inhibiteurs de croissance vasculaire et inducteurs d'apoptose .
Une révolution digne des antibiotiques que les femmes méritent plutôt que de les laisser entre les mains de cancérologues et chirurgiens dont les traitements nous apparaitront demain comme proche des saignées et lavements du temps de Molière.

François Roche

Comprendre ce que l'on voit et non cesser de regarder

Le 23 novembre 2012

Avec l'affaire des sur-diagnostics on est plus dans une problématique économique que médicale.Les sur-diagnostics sont inévitables ils sont la sanction de toute forme de dépistage. L'absence de dépistage systématique pour cause de sur-diagnostic est une mauvaise solution qui nous ramènera au nombre de décès antérieurs.
La bonne question n'est donc pas de diminuer le dépistage mais de diminuer le nombre des sur-diagnostics en affinant les techniques de dépistage. Il en est du cancer du sein comme de celui de la prostate... Comprendre ce que l'on voit et non cesser de regarder (bon sang !).

Dr J-F Huet

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Dépistage systématique du cancer du sein : un décès évité pour 3 surdiagnostics

Publié le 08/11/2012   | 2 réactions Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

C’est sur fond de polémique que s’est ouverte cette année en France la campagne Octobre rose. La controverse portait essentiellement sur le rapport bénéfice/risque du dépistage systématique du cancer du sein et sur l’information délivrée aux patientes concernées. Ne croyons pas que cette polémique soit purement française. Elle est également vive dans de nombreux autres pays où ce dépistage est organisé.

Apporter une réponse définitive à la question de la pertinence du dépistage et éteindre la polémique, telle était l’ambition affichée du rapport remis récemment par un groupe d’experts indépendants au directeur de l’Institut du cancer britannique.

Deux objectifs principaux avaient été fixés : évaluer l’effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité et estimer le risque de surdiagnostic, défini comme la « détection d’un cancer qui ne se serait pas manifesté pendant la vie de la patiente en l’absence de dépistage systématique ».Les auteurs ont sélectionné pour cela 11 essais randomisés (New York HIP, Malmö I et II, SwedishTwo Country (Kopparberg et Östergötland), Canada I et II, Stockholm, Göteborg, UK Age Trial, Edimburgh).

Réduction de la mortalité de 20 %, mais 19 % de surdiagnostics

La méta-analyse de ces travaux conclut à une réduction de 20 % du risque relatif de décès par cancer du sein pour les femmes invitées à se faire dépister  par rapport à celles ne participant pas au dépistage organisé (Risque relatif : 0,80 ; intervalle de confiance à 95 % 0,73 à 0,89). Cette réduction correspond à 1 décès par cancer du sein évité pour 235 femmes invitées à se faire dépister.

Cet avantage a toutefois un coût, celui du risque de surdiagnostic, que les auteurs évaluent à deux niveaux. A l’échelle de toute une population invitée à se faire dépister, 11 % des néoplasies diagnostiquées sur le long terme (9-12 %)seront des surdiagnostics . A l’échelle de l’individu, et sur la période prévue pour le dépistage, l’évaluation du risque de surdiagnostic répond à la question : « Si je suis invitée à entrer dans le programme de dépistage et si un diagnostic de cancer est posé pendant cette période, quelle est la probabilité qu’il s’agisse d’un surdiagnostic » ? Cette probabilité est alors de 19 % (15-23 %). Les cancers de l’intervalle, dépendant de la fréquence fixée pour les mammographies, sont pris en compte dans cette évaluation.

Exposer aux femmes toutes les données du problème

Rapportés à la population du Royaume-Uni, où les femmes sont invitées à se faire dépister tous les 3 ans entre 50 et 70 ans, ces résultats signifient que pour 10 000 femmes "invitées" pendant 20 ans, 43 décès par cancer du sein seront évités et 129 cancers, invasifs ou non invasifs seront des surdiagnostics. C’est à dire qu’un décès par cancer du sein sera évité pour environ 3 femmes qui seront diagnostiqués et traitées par excès. Notons que la mortalité envisagée est celle par cancer du sein uniquement et non la mortalité toutes causes confondues, les essais utilisés étant eux-mêmes conçus pour cet objectif.

Pour les auteurs de ce rapport et malgré certaines incertitudes, les avantages du dépistage systématique l’emportent sur les effets indésirables. Ils insistent toutefois sur la nécessité d’améliorer la communication vers les patientes. Les femmes concernées doivent avoir accès à toutes ces données de façon transparente (ce qui n'est pas toujours le cas) avant de faire un choix vraiment éclairé. 



Dr Roseline Péluchon


Independent UK Panel on Breast Cancer Screening : The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet, 2012 ; publication avancée en ligne le 30 octobre. doi:10.1016/S0140-6736(12)61611-0

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21 novembre 2012 3 21 /11 /novembre /2012 22:59

 

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Séminaire sur l’Automne

avec Daniel CONCAS

Jeudi 22 Novembre de 19H00 à 21H00

et Samedi 24 Novembre de 09H00 à 11H00

 

Avec l’Automne arrivent  les toux, les otites et les sinusites de saison.


Pour certaines personnes ce seront des problèmes de gastrite, d'ulcère, de douleurs à l'estomac, pour d'autres ce seront des problèmes de peau comme l’eczéma, l'acné,  ou alors un essoufflement, une grande tristesse...
Tous ces symptômes sont reconnus comme étant étroitement liés avec le métal dans la théorie des 5 éléments en Médecine Traditionnelle Chinoise.
Le métal est composé de 2 méridiens qui sont le méridien du Poumon (yin)

et le méridien du Gros Intestin (yang).


Nous vous proposons de venir participer à ce séminaire afin de mieux connaitre ces méridiens, leurs points majeurs et les étirements de kiko idoines.


Nous évoquerons également le problème des peurs ayant un lien étroit avec l'eau, le méridien du rein, afin de favoriser une meilleure action préventive et dynamisante.

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