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22 août 2012 3 22 /08 /août /2012 10:04

 

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Amandes ou pas, avec le régime hypocalorique ?

Publié le 21/08/2012   | 1 réaction Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


L'effet bénéfique des amandes sur le taux des lipides plasmatiques est à peu près établi. Toutefois, l'importance de cet effet varie selon les études. En outre les conséquences sur le poids, de la consommation quotidienne d'amandes "à dose hypocholestérolémiante" ne sont pas connues à long terme. Un essai clinique a comparé l'impact d'un régime modérément hypocalorique à celui du même régime auquel est ajouté 56 g d'amandes/jour (environ 48 amandes/j).

Les volontaires, tous obèses ou en surpoids (IMC moyen : 34), étaient essentiellement des femmes (90 % des sujets) qui ne présentaient pas de facteurs de risque cardiovasculaires marqués (absence de dyslipidémie justifiant un traitement médicamenteux, absence de diabète sucré et d'hypertension non contrôlée). Tous le sujets recevaient des consignes pour suivre un régime modérément hypocalorique (1 500-1 800 kcal pour les hommes, 1 200-1 500 kcal pour les femmes). Ils devaient assister à des réunions d'éducation et d'aide comportementale, toutes les semaines pendant vingt semaines puis toutes les six semaines jusqu'à la fin des 18 mois de suivi. Ils étaient randomisés pour appartenir au "groupe amande" (n=61 ; deux paquets de 28 g d'amandes à consommer quotidiennement) ou au groupe témoin (n=62; recommandation de ne pas consommer d'amandes). Parmi les 123 sujets inclus, 23 % ont abandonné l'étude dans le "groupe amande" contre 27 % chez les témoins (différence non significative). La participation aux séances d'éducation était satisfaisante et voisine dans les deux groupes.

L'hypothèse formulée par les auteurs ne s'est pas confirmée : la perte de poids n'a pas été supérieure chez les consommateurs d'amandes par rapport aux témoins. Au bout de six mois, ces derniers ont même perdu, en moyenne, deux kilogrammes de plus que les volontaires du "groupe amande" (-7,4 kg vs -5,5 kg respectivement). En revanche, la différence de perte de poids n'était plus statistiquement significative à 18 mois (-3,7 kg dans le "groupe amande" vs -5,9 kg dans le groupe témoin). Cependant, malgré une moindre perte de poids dans le "groupe amande", l'amélioration du bilan lipidique évaluée par les taux plasmatiques de cholestérol total et de triglycérides et sur le rapport cholestérol total/HDL-Cholestérol était significativement plus marquée dans ce groupe à six mois.

On remarque dans cette étude, l'absence de réduction du LDL-Cholestérol associée à la consommation d'amandes. Pour l'expliquer, les auteurs avancent plusieurs hypothèses liées aux caractéristiques de la population recrutée. Celle-ci est caractérisée par un excès pondéral dont on sait qu'il limite l'effet hypocholestérolémiant des noix et autres amandes. En outre, les sujets avaient des taux optimaux de LDL-cholestérol et il est possible que l'effet des amandes sur ce paramètre soit faible dans cette situation.

Sur le plan pratique, cette étude montre qu'il est possible de perdre du poids même si l'on consomme quotidiennement une quantité relativement importante d'amandes. En outre, même si elle ne confirme pas l'intérêt de la prescription d'amandes pour augmenter la perte pondérale dans le cadre d'un régime modérément hypocalorique, elle retrouve l'impact bénéfique d'une telle prescription sur les lipides plasmatiques.



Dr Boris Hansel

 

Foster GD et coll. : A randomized trial of the effects of an almond-enriched, hypocaloric diet in the treatment of obesity. Am J Clin Nutr., 2012; 96: 249-54.

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20 août 2012 1 20 /08 /août /2012 07:32

 

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ACTUALITE MEDICALE

Moins de chutes pour les personnes âgées : c’est LIFE !

Publié le 20/08/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Moins de 10 % des personnes âgées pratiquent régulièrement des activités de renforcement musculaire, et moins encore des exercices d’amélioration de l’équilibre. La prévention des chutes repose pourtant sur la pratique de ces activités qui leur assurent aussi un maintien de leurs capacités fonctionnelles et globalement une meilleure santé.

Une équipe australienne a réalisé une étude randomisée pour évaluer l’efficacité de plusieurs types d’exercices chez des patients de plus de 70 ans, vivant à leur domicile et considérés comme à risque de chutes du fait d’antécédents récents d’au moins 2 chutes ou une chute ayant entraîné une blessure dans les 12 mois précédents. Trois types d’exercices leur étaient proposés. Les uns (n=107) suivaient une formation selon le programme LIFE (Lifestyle integrated Functional Exercice) leur indiquant comment intégrer dans leur activité quotidienne des exercices améliorant l’équilibre et la force musculaire des membres inférieurs (enjamber des objets, porter son poids d’une jambe à l’autre, tourner et changer de direction, etc.). La particularité de ce programme est que tous les exercices peuvent être réalisés en effectuant les tâches quotidiennes. Un autre groupe (n=105) suivait un programme structuré consistant en des exercices d’équilibre et de renforcement musculaire pratiqués 3 fois par semaine. Le dernier groupe enfin, groupe contrôle, (n=105) apprenait à effectuer 12 mouvements simples de mobilité et de souplesse, comme s’asseoir, s’allonger, faire des rotations des hanches ou balancer les jambes en restant debout, etc.

Le résultat était jugé après 6 mois et 1 an d’activité et le constat est sans appel. Le programme LIFE est associé à une diminution de 31 % du taux de chute, comparé au groupe contrôle (ratio d’incidence : 0,69 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,48 à 0,99). Les patients qui ont suivi le programme structuré font aussi moins de chutes, avec une réduction de 19 % par rapport au groupe contrôle, résultat toutefois non significatif (0,81 ; 0,56 à 1,17). Les auteurs notent par ailleurs que le programme LIFE est non seulement efficace sur le risque de chute, mais améliore aussi les capacités fonctionnelles des participants, leur équilibre, leur force musculaire au niveau des chevilles et leur donne plus d’assurance. Ce programme est bien accepté par les patients, avec une bonne adhésion.

Les chutes de la personne âgées sont souvent à l’origine d’une dégradation rapide de l’état de santé conduisant parfois à une perte d’autonomie et à une institutionnalisation. Malgré cette prise de conscience, les hospitalisations pour chute n’ont pas diminué au cours des dix dernières années et il paraît urgent de développer des stratégies de prévention qui soient à la fois efficaces et acceptées au long cours par les principaux intéressés.



Dr Roseline Péluchon

 

Clemson L et coll. : Integration of balance and strength training into daily life activity to reduce rate of falls in older people (the LiFE study): randomised parallel trial
BMJ 2012;345:e4547

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17 août 2012 5 17 /08 /août /2012 06:50

 

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La sédentarité tue autant que le tabagisme !

Publié le 16/08/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

De nombreux travaux épidémiologiques soulignent l'intérêt de l'activité physique pour prévenir les maladies chroniques. Compte tenu de la forte prévalence de la sédentarité,  celle-ci pourrait désormais être l'un des principaux facteurs de risque de ces pathologies invalidantes et même des décès précoces.
Une équipe de chercheur vient de regrouper des données émanant du monde entier sur l'association entre "l'inactivité physique" (IP) et quatre des principales maladies chroniques non infectieuses : coronaropathies, diabète de type 2, cancers du sein et du colon. Les recueils d'informations étant hétérogènes d'un pays à l'autre, les analyses ont été réalisées de façon « conservative », minimisant ainsi les effets délétères potentiels de l'IP.

L'IP a été définie comme le non respect des recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé (1). Sa prévalence chez les cas (sujets qui seront malades ou qui décéderont pendant la période de suivi) était plus élevée que celle des populations sources (population dont les cas sont issus) : + 23 %, +22 %, +20 %, +5 %, respectivement pour le diabète, le cancer du colon, les coronaropathies et le cancer du sein.

Outre ces prévalences, les auteurs ont rassemblé les résultats d'études de cohortes et de méta analyses pour déterminer les risques relatifs de développer les quatre maladies chroniques d'intérêt chez les non actifs par rapport aux sujets physiquement actifs. Ils ont alors pu calculer, au niveau de la population, la fraction attribuable à l'IP dans la survenue de ces quatre pathologies. Ainsi au niveau mondial, l'IP serait responsable de 6 % des coronaropathies, 7 % des diabètes de type 2, 10 % des cancers du sein et 10 % des cancers du colon. Elle serait en cause dans 9 % des décès prématurés.
Les auteurs ont également conclu que la « disparition » de l'IP  augmenterait d'environ 0,7 ans l'espérance de vie au niveau mondiale. Ce chiffre parait faible ! Toutefois, il doit être correctement interpréter : le gain attendu est d'autant plus important que l'on agit sur une population sédentaire dans laquelle il serait de une à plusieurs années.

Un autre calcul réalisé à partir de ces résultats montre qu'une simple réduction de 10 % de la prévalence de l'IP entraînerait une réduction de plus de 533 000 décès par an dans le monde.
Au total, cette étude montre que la responsabilité de l'IP dans la survenue des maladies chroniques et des décès prématurés est du même ordre que celle des facteurs de risque traditionnels modifiables, notamment le tabagisme. A l'évidence, cette étude présente d'importantes limites méthodologiques. Néanmoins, elle a le mérite de donner une représentation concrète des bénéfices potentiels de la lutte contre l'IP au niveau des populations.



Dr Boris Hansel


Lee IM et coll. for the Lancet Physical Activity Series Working Group : Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012 : 380 (9838) : 219-29.
(1) : http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf


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12 août 2012 7 12 /08 /août /2012 08:23

 

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ACTUALITE MEDICALE

 

 

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11 août 2012 6 11 /08 /août /2012 09:53

 

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Le traitement de la DMLA dans l’œil du cyclone

Publié le 09/08/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Paris, le jeudi 9 août 2012 – L’été n’est pas toujours propice aux sujets brûlants. Cette année semble cependant faire quelque peu exception. L’ophtalmologie française en fait en effet l’expérience depuis quelques semaines qui ont vu raviver une affaire dont les prémices remontent à plusieurs années. En ce temps là (au siècle dernier), le laboratoire Genentech (filiale américaine des laboratoires Roche) mettait au point un nouveau représentant de la famille des anticorps monoclonaux humanisés agissant contre le VEGF. La molécule est vendue d’une part aux laboratoires Novartis, d’autre part aux laboratoires Roche. Les premiers décident de développer à partir de cette molécule un traitement contre la DMLA humide (le Lucentis, ranibizumab), tandis que les seconds s’orientent vers la prise en charge des cancers digestifs (Avastin, bevacizumab).

Cancer du côlon, mon œil !

La très grande proximité de ces deux traitements apparaît au grand jour il y a quelques années à un ophtalmologiste américain, qui souffrant d’un cancer du côlon traité par Avastin constata que sa DMLA s’en trouvait également améliorée. Ce fut le point de départ d’un nouvel usage de l’Avastin dans de très nombreux pays riches. Forts de l’expérience de leurs confrères étrangers et se basant sur la publication de travaux confirmant l’efficacité d’Avastin dans la DMLA et son bon profil de tolérance, des médecins français ont eux aussi commencé à prescrire de l’Avastin pour le traitement de cette pathologie. Ces actes étaient pris hors AMM et nécessitaient que les pharmaciens hospitaliers réalisent eux même les préparations,  puisqu’il n’existe pas de présentation ophtalmologique de l’Avastin. Cependant, nombre de praticiens n’hésitèrent pas à prendre ce risque en raison du coût fortement moindre de l’Avastin par rapport au Lucentis.

Risque d’infections

Cette situation a depuis toujours été dénoncée par les autorités sanitaires en raison des risques inhérents aux conditions de préparation de l’Avastin. Le dernier rappel en date s’est montré plus ferme. Le 30 juillet, la Direction générale de la Santé (DGS) a confirmé avoir envoyé aux Agences régionales de santé (ARS) une instruction concernant les injections intravitréennes de préparation d’Avastin. Dans cette note, la DGS rappelle que la législation applicable aux préparations magistrales exclue l’utilisation de ce produit dans cette indication. La loi du 29 décembre 2011 notamment interdit en effet « la réalisation de préparations magistrales lorsqu’il existe déjà une spécialité pharmaceutique disposant de l’AMM ». Par ailleurs, la DGS indique que plusieurs cas d’infection de l’œil, probablement liés à aux conditions de mise au point du traitement, ont été signalés. De fait, la préparation serait « délicate » en raison notamment de l’absence de conservateurs dans l’Avastin. Le risque d’infections de l’œil aurait d’ailleurs été rapporté dans la littérature.

Prix en baisse pour Lucentis

Ce rappel à l’ordre a provoqué un véritable tollé chez de nombreux ophtalmologues, parvenant difficilement à comprendre qu’on leur interdise de prescrire un médicament au profil d’efficacité et de tolérance similaire, mais moins cher. Face à cette situation très complexe, le ministre de la Santé, Marisol Touraine a tenté de ménager l’ensemble des parties et intérêts en présence. Elle a ainsi tout d’abord promis que tout serait mis en œuvre pour faire diminuer le prix de Lucentis. La procédure est déjà en marche : un arrêté publié au Journal officiel en juin a entériné une baisse du prix de ce médicament de 9,6 % début juillet qui devrait être suivi d’une nouvelle diminution de 10,6 % début 2013, comme le rappelait récemment Le Point.  

Qui vivra, verra

Parallèlement, Marisol Touraine a formulé une invitation déguisée aux laboratoires Roche en déclarant avec sa fermeté habituelle : « Soit le laboratoire qui fabrique l’Avastin décide de demander une AMM, et cette demande sera examinée, soit le laboratoire ne le demande pas et alors il ne peut pas être prescrit pour soigner les yeux ». Il est cependant très peu probable que le laboratoire Roche décide de soumettre aux autorités sanitaires une extension d’AMM : il a déjà poliment rejeté à plusieurs reprises une telle suggestion. Tant les coûts qui seraient engendrés par cette procédure que les liens qu’il entretient avec Novartis l’en dissuadent certainement. C’est sans doute en parfaite connaissance de cette donnée que le ministre a opté pour une telle tactique, afin de faire montre que sur ce dossier le gouvernement avait fait tout son possible pour trouver la meilleure solution et ne pouvait désormais plus qu’attendre la décision des industriels. Mais les ophtalmologues, notamment hospitaliers, ne sont pas dupes et restent très déçus de la décision de la DGS. Le rendez-vous lundi entre le ministre de la Santé et les dirigeants de Novartis et de Roche ayant conclu que les discussions devaient se poursuivre « afin de garantir que les patients souffrant de DMLA soient assurés d’être soignés dans les meilleures conditions de sécurité et de prix » les aura sans doute également laissé sur leur faim.



Aurélie Haroche

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11 août 2012 6 11 /08 /août /2012 08:21

 

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ACTUALITE MEDICALE

Comment combattre la stigmatisation des malades mentaux ?

Publié le 10/08/2012

Commentant une étude récente sur ce thème[1], The British Journal of Psychiatry consacre un éditorial au problème sociologique de la stigmatisation des malades mentaux. Comparable, explique l’auteur, à « l’hydre de Lerne de la mythologie » (renaissant toujours renforcée après son éradication apparente), elle prive les personnes concernées de « nombreuses opportunités légitimes en matière d’éducation, d’activité professionnelle, de logement, voire de soins » et elle « favorise l’intériorisation d’un préjugé », lorsqu’un complexe d’infériorité chez l’intéressé sape la confiance en soi.

Dans la vie quotidienne, la lutte efficace contre cette stigmatisation permettrait de faciliter l’accès des malades mentaux à un emploi ou à d’autres éléments importants de l’existence (par exemple l’octroi d’un bail ou d’un crédit). À côté des campagnes d’éducation et de sensibilisation théoriques sur la cause (abstraite) des personnes souffrant d’une maladie mentale, on estime que le contact (direct et concret) avec des hommes et des femmes concernés s’avère « fondamental pour modifier les comportements de stigmatisation du public. » Mais à cet effet, plutôt que de s’adresser indistinctement à l’ensemble de la société, au risque de voir le message de tolérance se diluer sans impact réel, il semble préférable (comme dans certaines campagnes publicitaires) de promouvoir l’acceptation des malades mentaux chez certaines parties ciblées de la population, notamment en direction des sujets « relais d’opinion » ou « en position de pouvoir », comme les employeurs, les bailleurs, les législateurs, les acteurs de la presse et du système de santé.

Le corps médical doit donc contribuer, pour sa part, aux nécessaires « efforts soutenus » pour lutter contre cette stigmatisation des malades mentaux venant trop souvent compromettre, en pratique, certains bénéfices cliniques des progrès thérapeutiques.
 
[1] Sarah Clement & col.  « Filmed versus live social contact interventions to reduce stigma: randomised controlled trial » Br J Psychiatry 2012; 201: 57–64.



Dr Alain Cohen

 

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6 août 2012 1 06 /08 /août /2012 23:35

 

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Cancer de la prostate : le débat va-t-il pivoter ?

Publié le 06/08/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Le dépistage et le traitement du cancer de la prostate (KP) constituent depuis des années des pommes de discorde entre partisans et adversaires du dépistage systématique et/ou de la prostatectomie radicale (PR). 

Le débat a été marqué à l'automne 2011 par la recommandation de l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) qui préconisait, en synthèse, de ne plus recourir au dosage des PSA chez les hommes n'ayant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate. En France, au printemps 2012, la HAS confirmait son opposition au dépistage par dosage des PSA et ce même dans des populations à haut risque.  
La publication dans le New England Journal of Medicine des résultats complets de l'étude PIVOT (pour Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial) marquera sans doute une nouvelle étape dans ces controverses qui pourraient devenir dans les prochaines années de véritables cas d'école enseignés sur les bancs de la faculté.

Pas de différence de mortalité entre chirurgie et observation...

Que faut-il retenir de cette étude randomisée dont les résultats à 10 ans avaient été partiellement dévoilés lors du congrès européen d'urologie en février dernier à Paris ?
Il s'agit d'un essai clinique conduit aux Etats-Unis entre 1994 et 2002 dans lequel ont été inclus 731 hommes atteints d'un KP localisé (PSA médian : 7,8 ng/mL) et
ayant un âge médian de 67 ans. Ces patients, ayant tous accepté d'être randomisés entre une PR et une surveillance active, ont été recrutés à partir d'un groupe de 5 023 sujets médicalement éligibles et se sont révélés tout à fait représentatifs des hommes chez qui un diagnostic de cancer de la prostate est porté aujourd'hui (50 % de tumeurs T1c non palpable détectées par un dosage de PSA) et comparables aux patients pressentis pour cette étude mais qui ont refusé la randomisation.
Après 10 ans de suivi médian, globalement, sur le critère principal de jugement, la mortalité toutes causes confondues, PR et surveillance active ont été équivalents : 47 % de décès dans le groupe chirurgie et 49,9 % dans le groupe observation (hazard ratio [HR] : 0,88 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,71 et 1,08 ; p = 0,22). Il en a été de même sur le critère secondaire de jugement, la mortalité par cancer de la prostate. Celle-ci a été faible dans les deux groupes avec une différence non significative en faveur de la PR (5,8 % de décès contre 8,4 % avec l'observation; HR : 0,63 ; IC95 entre 0,36 et 1,09 ; p = 0,09).

Mais avantage à la prostatectomie si les PSA dépassent 10

Les analyses de sous groupe ont retrouvé des résultats similaires, c'est à dire des différences non significatives, quel que soit l'âge, l'ethnie, les co-morbidités, l'état général, le score de Gleason.
Pour deux sous groupes seulement, les résultats ont été favorables à la chirurgie :
- Chez les sujets ayant un taux de PSA de base supérieur à 10 ng/mL la mortalité toutes causes a été significativement inférieure chez les patients du groupe PR (48,4 % contre 61,6 % ; HR : 0,67 ; p pour l'interaction : 0,04). De même la mortalité liée au KP a été réduite (5,6 % contre 12,8 % ; p = 0,02).
- Chez les patients ayant une tumeur considérée comme à haut risque ou à risque intermédiaire, un avantage en terme de survie, à la limite de la significativité, a été constatée (p = 0,07 pour l'interaction).
Il faut noter de plus en faveur de la chirurgie que le risque de métastases osseuses a été significativement réduit dans le groupe PR (4,7 % contre 10,6 % ; p < 0,001).
En revanche, pour les patients ayant des cancers à faible risque (taux de PSA inférieur ou égal à 10 ng/mL avec score de Gleason inférieur à 7 et stade tumoral T1a-c ou T2a), une augmentation (non significative) de 15 % de la mortalité a été constatée dans le groupe PR (HR : 1,15 ; IC95 entre 0,80 et 1,66). 
La PR a bien sûr était moins bien "tolérée" que l'observation avec 21,4 % de complications à 30 jours et à deux ans 81 % de dysfonction érectile (contre 44 % avec l'expectative) et 17 % d'incontinence urinaire (contre 6 %).
Les partisans de la PR rappellerons probablement que les résultats de PIVOT contredisent ceux de l'autre grand essai randomisé sur ce thème, l'étude SPCG-4, qui retrouve une amélioration significative de la mortalité par KP (de 38 %) et de la mortalité globale (de 25 %) avec la PR, cet avantage à la PR étant toutefois limité aux sujets de moins de 65 ans.
Ils souligneront également peut-être le trop petit nombre de patients inclus dans PIVOT pour mettre en évidence des différences significatives de mortalité (surtout sur des sous-groupes) dans une affection parfois indolente et survenant chez des sujets âgés.
Enfin les partisans du dépistage insisteront sur le fait que PIVOT ne doit pas être interprété à tort comme un argument contre le dépistage puisqu'il demeurera indispensable de doser les PSA pour identifier les patients ayant des taux supérieurs à 10 ng/mL qui semblent pouvoir bénéficier de la PR.   
Les auteurs de PIVOT répondent par avance que leurs patients étaient nettement plus proches des malades chez qui un KP est diagnostiqué aujourd'hui que ceux de SPCG-4 dont les tumeurs étaient sensiblement plus évoluées (88 % de tumeur palpables au moment du diagnostic et taux de mortalité par KP dans le groupe observation de 19,6 % contre 7,1 % seulement dans celui de l'étude PIVOT). 
Pour Wilt et coll., avec un recul de 12 ans et d'une façon générale, la PR n'apporte donc pas d'avantage en terme de survie et l'observation est, avec certitude, l'attitude à adopter pour les sujets ayant des taux de PSA inférieurs à 10 ng/mL ou ayant une tumeur à faible risque. Elle pourrait cependant permettre une prolongation de la survie chez les patients ayant des taux de PSA supérieurs à 10 ng/mL comme le montre l'analyse de sous groupes.

Comment sortir du dilemme ? 

En pratique, la mise en application de ces résultats négatifs s'avérera probablement délicate sachant qu'actuellement 90 % des KP diagnostiqués reçoivent un traitement à visée curative (chirurgie ou radiothérapie) alors que les deux tiers ont des taux de PSA peu élevés. Il n'est pour se convaincre de ces difficultés à venir que de constater le taux important de refus d'inclusion dans PIVOT qui traduit sans doute la volonté très partagée par les patients (et les médecins) de se faire opérer (ou d'opérer) une fois un diagnostic de KP porté, et ce, même en l'absence de preuves scientifiques de la pertinence de ce choix.

Tant il est vrai qu'il est difficile d'admettre (pour les malades comme pour les soignants) que l'on peut tout mettre en œuvre pour dépister (dosages répétés de PSA, biopsies multiples...) et pourtant ne rien faire lorsque l'on est enfin parvenu à un diagnostic.

Pour avancer sur cette question capitale, il serait peut-être utile de mettre en place une conférence de consensus internationale regroupant, pour une fois, urologues, oncologues, omnipraticiens, gériatres, épidémiologistes et spécialistes de santé publique et se penchant, simultanément bien sûr, sur le traitement du cancer de la prostate et sur son dépistage. 



Dr Anastasia Roublev


Wilt T et coll. : Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012 ; 367 : 203-13.
lien avec Cancer de la prostate précoce : avantage à la prostatectomie radicale… avant 65 ans
Publié le 29/12/2011


 

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4 août 2012 6 04 /08 /août /2012 21:47

 

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Trisomie : Une prise de sang pour remplacer l’amniocentèse

  En Suisse, en Allemagne et en Autriche, un tout nouveau test vient d’être autorisé afin de détecter la trisomie 21 durant la grossesse. Désormais, une simple prise de sang pourrait suffire. « C’est une révolution », et ça, ce n’est pas Apple qui le dit mais bien la communauté médicale qui se réjouit de cette avancée. En Suisse, en Allemagne et en Autriche, un simple test sanguin qui vient d'être autorisé permet aujourd’hui de détecter la trisomie 21,  Commercialisé sous le nom de « Praena Test », ce dépistage permet ainsi d’éviter l’amniocentèse qui présente de véritables risques de fausses-couches. Fiable à 99%, il permet d’obtenir des informations sur l’ADN du fœtus présent dans de petits fragments dans le sang de la maman.
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Borruto.jpg 

LE PROF FRANCO BORRUTO
EXPLIQUE LE PRENA TEST
Hier la presse française a enregistré les déclarations des sommet de gynécologie du Pays  sur le Prena Test.
De quoi s'agit il ?
Il y a des mois que les revues mondiales de Gynécologie publient les travaux des chercheurs sur le sujet il y a un mois qu' un Editorial vient d'apparaître sur l'American journal of obstetrics and gynecolgy: maintenant que, avec sa commercialisation on touche les intérêts, tout-à- fais scientifiques, la polémique s'étend.
 "Prena Test "est  une technique de biologie moléculaire capable de détecter la trisomie 21 au stade foetal avec un haut degré de précision à partir du sang maternel
Prena test est  un innovant et non-invasif test prénatal ce test est basé sur l'analyse des cellules libres de DNA dans le sang de la femme enceinte.
le matériel génétique, qui n'est pas inclus  dans les cellules  provient de petits fragments et qui circule librement avec les ADN maternels  contiennent environ 10% du matériel génétique foetal.
Ce matériel trouve son origine dans les  cellules  mortes du placenta  et est continuellement remplacé dans le sang de la femme enceinte.
Le temps de vie de chaque fragment est moins de deux heures et aucune CFFDNAA(ADN des cellules féales) ne peut être détectée dans le sang maternel que  jusqu'à quelques heures suivant la naissance de l'enfant
Il est clair que avec ce test on peut avoir les résultats  obtenus avec l'amniocentes sans le risque de fausses couches  que cette dernière comporte (0,5 /1 pour cent)
  

  Le prof Franco Borruto est un pionier du diagnostic prénatal et a publié centaines d'articles sur le sujet et une ouvrage de référence:"The Secret prénatal Life "edited by Wiley USA 1982 

borruto-prenatestdoc.jpg
 
La fine dell amniocentesi

Dopo anni di ricerche finalmente la diagnosi prenatale segna un risultato sorprendente 
Con un prelievo di 2o ml di sangue materno sarà possibile sequenziare il DNA fetale e fare diagnosi di trisomia a solo 9 settimane senza bisogno di procedure invasive come amniocentesi e villocentesi che danno un rischio di aborto rispettivamente 0,5 1 per cento la prima e più del doppio la seconda 
Inoltre il cosiddetto Tritest  ,proposto  atutte le donne gravide ,misura il rischio di avere un feto trisomico ma non da alcuna certezza diagnostica
In effetti il test intende solo sostituire la amniocentesi rendendo la tecnica obsoleta e inutile oltre che inadeguata alle esigenze della medicina moderna
L

LA FIN DE L’AMNIOCENTES  du Tritest au Prenatest

 

Depuis l'arrêté du 23 juin 2009, le gynécologue obstétricien ou le médecin généraliste propose un dépistage combiné dès le premier trimestre de la grossesse (à réaliser entre 11+0 et 13+6 semaines d'aménorrhée). Dans le cadre du dépistage combiné du 1er trimestre, les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale sont effectuées préalablement aux analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques.

C'est le dosage sanguin, chez la femme enceinte, de trois hormones d'origine placentaire : alfa- fœto protéine, estriol, beta HCG. Le résultat final permet d'estimer le risque personnel de porter un enfant atteint de trisomie 21

Ce dépistage combiné du 1er trimestre repose sur un calcul de risque effectué par un logiciel d'évaluation du risque.

1/250. Ce seuil a été fixé par la Sécurité Sociale Française pour la prise en charge d’une amniocentèse qui permet alors un diagnostic de certitude. Lorsque le risque est inférieur à 1/250, on peut aussi recourir à l'amniocentèse mais les frais (500 EUR environ) ne sont pas remboursés.

Si le dépistage est fait dans de bonnes conditions, il permet de dépister 70 % des enfants trisomiques mais il engendre aussi, avec le seuil choisi en France (1/250), un nombre notable d'amniocentèses inutiles. Le test peut être normal alors que le bébé ne l'est pas, et anormal alors que le bébé va très bien. Il s’agit donc d’une probabilité et non pas d’un diagnostic qui permet d’être certain à 100%

L’isolation de cellules fœtales ou d’ADN fœtal libre dans la circulation maternelle est depuis de nombreuses années un axe de recherche important dans le domaine du diagnostic prénatal. Ce sont des chercheurs hongkongais qui ont ouvert la voie il y a une dizaine d’années : ils ont en effet, été les premiers à réussir à détecter des fragments flottants d’ADN fœtal dans le plasma sanguin maternel. Mais pour permettre à cette découverte de porter tous ses fruits, fallait-il encore que soit mis au point un séquenceur à haut débit capable de reconstituer le génome fœtal à partir de ces quelques fragments d’ADN. Cette avancée technologique est disponible depuis quelques années et, depuis, les essais l’utilisant se sont multipliés. Ainsi, la possibilité de détecter le sexe du fœtus de manière efficace grâce à la « simple » analyse de ces fragments d’ADN fœtal a été prouvée. Puis, plusieurs équipes ont cherché à confirmer que le dépistage de la trisomie 21 pouvait se faire par ce biais : une des publications majeures en la matière fut une nouvelle fois celle de chercheurs hongkongais en 2011 dans le British Medical Journal. L’équipe de R.W.K. Chiu a ainsi évalué l’efficacité de son test chez 753 patientes. La méthode du séquençage multiplex a permis une détection des fœtus porteurs d’une trisomie 21 avec une sensibilité de 100 % (La sensibilité d'un test ou d'un examen diagnostique est sa capacité de donner un résultat positif lorsque la maladie est présente.) et une spécificité de 97,9 %,  (La spécificité est la capacité d'un test ou d'un examen de donner un résultat négatif lorsque la maladie n'est pas présente.) donnant au test une valeur prédictive positive de 96,6%  (La valeur prédictive positive  VPP est la probabilité que la maladie soit présente lorsque le test est positif) et une valeur prédictive négative de 100 % (La valeur prédictive négative  VPN est la probabilité que la maladie ne soit pas présente lorsque le test est négatif).

L'American Journal of Obstetrics and Gynecology a publié au mois d'avril 2012 un article dans lequel il donne pratiquement le feu vert à cette recherche.

Les essais cliniques sont publiés dans une étude appelée  Non-Invasive Chromosomal Evaluation (NICE) Study: results of a multicenter prospective cohort study for detection of fetal trisomy 21 and trisomy 18        qui vient de sortir au début du mois d'août 2012

Finalement, après des années de recherche ,le cellules  fœtales dans la circulation maternel    c'est-à-dire les  cellules libres DNA (cff DNA) vont procurer une base sûre et non-invasive pour  le  diagnostic prénatal

 

La molécule non-invasive "Prena Test "est capable de détecter la trisomie 21 au stade foetal avec un haut degré de précision à partir du sang maternel 

Prena test est  un innovant et non-invasif test prénatal 

Ce test est basé sur l'analyse des cellules libres de DNA dans le sang de la femme enceinte.

le matériel génétique, qui n'est pas inclus  dans les cellules  provient de petits fragments qui  circulent librement avec les ADN maternels contiennent environ 10% du matériel génétique foetal.

Ce matériel trouve son origine dans les  cellules  mortes du placenta  et est continuellement remplacé dans le sang de la femme enceinte.

Le temps de vie de chaque fragment est moins de deux heures et aucune cffDNAA(ADN des cellules féales) ne peut être détecté dans le sang maternel que  jusqu'à quelques heures suivant la naissance de l'enfant

Il est clair que avec ce test on peut avoir les résultats  obtenus avec l'amniocentes sans le risque de fausses  couches  que cette dernière comporte (0,5 /1 pour cent)

 

ESSENTIAL BIBLIOGRAPHIE

F BORRUTO ,M HANSMAN ,J WLADIMIROF:THE SECRET PRENATAL LIFE WILEY 1982 USA

Handbook of Down Syndrome Research - Nova Science Publishers

https://www.novapublishers.com/catalog/product_info.php?...

(Ciro Comparetto, Franco Borruto, Division of Obstetrics and Gynecology, City Hospital, Prato, Italy, and others) Gene Expression Regulation in Down syndrome:

 

E PROF FRANCO BORRUTO EXPLIQUE LE PRENA T  

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4 août 2012 6 04 /08 /août /2012 07:32

 

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ACTUALITE MEDICALE

L’obésité est-elle une maladie infectieuse ?

Publié le 03/08/2012  

 

Une relation entre infection et obésité est un concept qui aurait été considéré avec dédain il y a  quelques décennies. Plus maintenant. La médecine ayant montré depuis le rôle déterminant de certains agents infectieux dans une liste de maladies chroniques.

Faut-il maintenant ajouter l’obésité à cette liste ?

Le Pr Dhurandar du laboratoire « infection et obésité » en Louisiane, USA, a essayé de répondre à cette question en passant en revue les 60 articles publiés depuis 1990 (dont 45 durant les 5 dernières années)

Quelles sont les conclusions de cette revue?

1. Les adénovirus, qui font partie des virus responsables d’infections respiratoires, et en particulier la souche Ad-36, semblent être actuellement les seuls virus qui aient été associés à l’obésité.

2. Dans les modèles animaux, l’infection expérimentale de certains animaux (poulets, souris, primates…) montre une association significative entre l’infection à Ad-36 avec une prise de poids et de la masse grasse (60 % en moyenne), association ne pouvant être expliquée par des variations dans l’apport alimentaire. Cette réponse varie selon les espèces. Une étude longitudinale chez les singes rhésus a permis de montrer que l’infection naturelle à Ad-36 est associée à une prise de poids de 15 %.

3. Chez l’homme, déterminer l’action de Ad-36 sur l’obésité est plus difficile car il n’est pas possible, pour des raisons éthiques, de pratiquer des études contrôlées. Toutefois on a pu constater rétrospectivement que les personnes ayant été infectées naturellement par Ad-36 (séropositives) sont statistiquement plus souvent obèses que les personnes non infectées (séronégatives). Un autre travail intéressant a étudié les conséquences d’une infection par le virus Ad-36 naturelle et discordante chez des vrais jumeaux (28 paires). Les jumeaux séropositifs ont pris plus de poids et « de gras » que leurs homologues séronégatifs. Bien que cette augmentation soit statiquement significative elle reste faible (1,4 point d’IMC et 2,1 % de  graisse corporelle).

En conclusion, les études actuelles sont manifestement en faveur d’un rôle adipogénique d’Ad-36 chez l’animal. Chez l’homme on constate seulement que l’infection naturelle par Ad-36 serait associée à une augmentation du poids et de la masse grasse. Sachant qu’une association n’est pas une preuve de causalité, surtout dans une maladie aussi complexe et multifactorielle que l’obésité humaine, la contribution des adénovirus et de Ad-36 à la prise de poids et son ampleur restent imprécises chez l’homme. Faute d’études contrôlées, des études longitudinales pourraient aider à clarifier le problème dans l’avenir. Une éventuelle causalité ouvre la voie à une possible prévention par un vaccin.



Dr Rodi Courie

 

Dhurandhar NV et coll. : Is obesity caused by an adenovirus? Expert Rev Anti Infect Ther., 2012 ; 10 : 521–524.


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4 août 2012 6 04 /08 /août /2012 07:01

 

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PRO & SOCIETE

Une décision française sur l'auto-test salivaire de dépistage du sida attendue dans les prochains mois

  Publié le 02/08/2012

Paris le jeudi 2 août 2002. Interviewée hier sur France 2 dans l’émission matinale « Les 4 Vérités », la ministre de la Santé a réagi à la mise en vente libre sur le sol américain d’un test salivaire de dépistage du sida. Si elle en appelle à la prudence, elle n’exclut pas que ce test puisse à terme être commercialisé en France.

Le « OraQuick », fabriqué par l’entreprise « OraSure Technologies », a été autorisé début juillet par la Food and Drug Administration américaine (FDA). Il sera mis en vente libre, sans aucune supervision médicale, à partir d'octobre dans plus de 30 000 points de distribution aux Etats-Unis. Le procédé employé est on ne peut plus simple : l’utilisateur collecte un échantillon de salive en frottant un tampon sur ses gencives et en le plaçant ensuite dans un récipient ad hoc. Le résultat est obtenu au bout de 20 à 40 minutes.

D’après un essai clinique mené par le fabricant, ce test permettrait de détecter avec succès une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans 92 % des cas, soit légèrement au-dessous du seuil de 95 % de sensibilité recommandé par la FDA. Dans un communiqué, la FDA précise qu’un résultat négatif n'est donc pas une garantie absolue de non-contamination, notamment si la personne testée a été infectée au cours des trois mois précédents.La spécificité du test est bien meilleure (99,98 %) puisqu'avec le « OraQuick », on ne compterait qu’un faux positif pour 5 000 résultats de tests individuels.

Les autorités américaines estiment que l’autorisation de mise sur le marché se justifie par la simplicité d’utilisation d'un test qui constitue un moyen efficace pour freiner le nombre des nouvelles infections. « Savoir si on est infecté ou non est un facteur important pour assurer le succès des efforts visant à empêcher la propagation du VIH », souligne à ce sujet le Dr Karen Midthun, directrice du centre d'évaluation biologique et de recherche de la FDA. L'agence juge que cet examen a le potentiel d'identifier un nombre important de séropositifs non diagnostiqués, surtout dans les groupes à risque qui ne se font que rarement tester. Mais le prix d’achat du « OraQuick », qui reste encore à déterminer, pourrait compliquer son accessibilité au plus grand nombre. Le prix de gros est actuellement de 17 dollars et les marges des distributeurs ne peuvent que de le faire augmenter.

Interrogée sur la possibilité de commercialiser le test en France, Marisol Touraine a émis (de façon attendue) plusieurs réserves. « Cela peut être un choc d’apprendre sa séropositivité seul chez soi » a expliqué la ministre, ajoutant que sa « volonté c'est que les malades puissent être accompagnés » lors du dépistage et « soignés ensuite » (un minimum !). Elle a précisé avoir demandé au Comité consultatif national d'éthique et au Conseil national du sida leur avis sur cette question et indiqué qu'une décision devrait être prise dans quelques mois. Actuellement on compterait en France près de 6700 nouvelles contaminations par an.



Amandine Ceccaldi



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31 juillet 2012 2 31 /07 /juillet /2012 06:32

 

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Marketing dei
Professionisti:
la Cassazione dice
sì alla pubblicità

di Fabio Silvestrin
www.businessvox.it

Dopo alterne vicende sulla possibilità e i limiti entro i quali i professionisti italiani possono fare pubblicità la Corte di Cassazione, con la sentenza n. 11816 dello scorso 12 luglio, ha accolto il ricorso presentato da un dentista abilitato alla professione avverso il procedimento disciplinare inflittogli dalla Commissione dell’Albo degli Odontoiatri dell’Ordine che lo sospendeva per un mese dall’esercizio della professione. Il provvedimento disciplinare era stato posto in essere dall’Ordine dei Medici di Brescia in seguito alla diffusione di un volantino, da parte del professionista, in cui venivano pubblicizzate le prestazioni offerte dall’azienda sanitaria della quale lo stesso era direttore sanitario. L’accusa nei suoi confronti era di aver tenuto un comportamento non conforme a quanto disposto dalle norme del Codice Deontologico. La Commissione, infatti, riteneva che la diffusione dei volantini ledeva il decoro e la dignità professionale, che tale attività avesse natura meramente commerciale, e che il messaggio pubblicizzato fosse falso nella parte in cui prevedeva l’esistenza di una tariffa minima nazionale, ormai abrogata. All’esito del procedimento, la Commissione dell’Albo degli Odontoiatri dell’Ordine ha deciso, di irrogare al dottore la sanzione della sospensione di un mese dall’esercizio della professione. Il professionista, ha presentato allora ricorso nei confronti dell’Ordine alla Corte di Cassazione. I giudici di legittimità, hanno accolto il ricorso, affermando che “la competenza degli Ordini professionali è finalizzata alla sola verifica della trasparenza e della veridicità del messaggio”. Inoltre, i giudici richiamando la Direttiva Comunitaria n. 123/2006, così come pure il Decreto Bersani (Legge 248/2006), hanno affermato che tali normative prevedono espressamente la massima liberalizzazione della concorrenza, annullando così il divieto di fare pubblicità sui servizi offerti da professioni regolamentate. In merito, infine, al sopra indicato richiamo da parte del dentista alla tariffa minima nazionale (abrogata), la Suprema Corte [I]“non vede come quel richiamo, che necessariamente presuppone, piuttosto che smentire, il carattere puramente orientativo della tariffa, possa confliggere con la trasparenza e la veridicità della comunicazione. Né ha troppo senso la valorizzazione della genericità della promessa riduzione, in quanto non riferita a singole prestazioni, potendo ciò incidere sulla capacità di persuasione del messaggio che è profilo certamente estraneo alla sfera di intervento degli organi disciplinari”.In conclusione, un professionista può pubblicizzare le proprie prestazioni lavorative anche mediante opera di volantinaggio, l’importante è che siano sempre rispettati i principi di trasparenza e di veridicità del messaggio (unici aspetti su cui è ammesso il controllo da parte dell’Ordine). in http://www.businessvox.it/impresa/professioni/item/14721-marketing-dei-professionisti-la-cassazione-dice-s%C3%AC-alla-pubblicit%C3%A0.html

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28 juillet 2012 6 28 /07 /juillet /2012 06:46

 

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Bronzage artificiel : pas le paradis !

Publié le 27/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Un décret durcissant la réglementation pour les cabines UV devrait être signé prochainement par le gouvernement français. A juste titre, si l’on en croit une étude publiée cette semaine par le BMJ (British Medical Journal). Il s’agit d’une méta-analyse incluant 27 études observationnelles évaluant le risque de cancer cutané (mélanome, carcinome épidermoïde, carcinome baso-cellulaire) en lien avec la fréquentation des cabines de bronzage.

Les études s’étalent sur les 30 dernières années, période au cours de laquelle cette fréquentation a connu un gain considérable de popularité, non seulement dans les pays du nord de l’Europe et aux Etats-Unis, mais aussi dans des pays ayant pourtant un taux conséquent d’ensoleillement.

La conclusion est sans appel : le risque de cancer cutané augmente de 20 % chez les adeptes du bronzage artificiel (Risque Relatif : 1,20 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,08 à 1,34). Le risque de mélanome est même presque doublé quand la fréquentation des cabines commence avant l’âge de 35 ans. Un effet-dose apparaît, avec une augmentation de 1,8 % du risque pour chaque série annuelle de séances.

La fréquentation des cabines de bronzage serait ainsi responsable de 3 438 mélanomes (5,4 %) parmi les 63 942 nouveaux cas diagnostiqués chaque année dans 18 pays européens et d’environ 800 décès annuels par mélanome. Les femmes paient le plus lourd tribut, avec 2 341 nouveaux cas chaque année et 498 décès.

Les auteurs préconisent des mesures plus radicales de prévention. L’OMS, la Commission internationale sur la radioprotection non ionisante et la Société européenne pour la prévention des cancers de la peau ont déjà recommandé d’interdire la fréquentation des cabines de bronzage aux moins de 18 ans ainsi que le retrait des appareils non contrôlés. Les auteurs de la méta-analyse semblent douter que de telles mesures soient suffisantes et vont jusqu’à préconiser, en cas d’insuffisance, des mesures d’interdiction pure et simple des cabines de bronzage, interdiction déjà effective au Brésil depuis novembre 2009. C’est aussi l’avis de la mission d’information du Sénat, rendu public au début du mois de juillet.



Dr Roseline Péluchon

 

Boniol M et coll. : Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4757.

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19 juillet 2012 4 19 /07 /juillet /2012 16:36

 

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Quid des néoplasies digestives secondaires chez les survivants de cancer pédiatrique ?

Publié le 07/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Cinq à 15 % des sujets ayant eu un cancer dans l' enfance développeront une seconde néoplasie maligne (SMN) dans les 20 à 30 ans suivant le diagnostic du premier cancer, à un âge donc plus jeune que dans la population générale. Il s' agira fréquemment d' un cancer digestif, surtout après irradiation abdominale. De fait, il est classiquement recommandé, chez les survivants ayant été exposés à plus de 30 Gy d'irradiation de pratiquer une colonoscopie au moins tous les 5 ans, dès la 10e année suivant l'irradiation, ou dès l' âge de 35 ans, ce qui pourrait déjà être tardif.

Peu d'études ayant pris en compte l' impact des champs d'irradiation ou de la chimiothérapie (CT) dans la survenue d' une SMN colo-rectale, T. O. Henderson et collaborateurs se sont attachés à préciser quels étaient, parmi les survivants d'un cancer pédiatrique, ceux à plus haut risque de développer un second cancer digestif. Au total, 14 358 patients ayant présenté un premier cancer avant 21 ans et ayant survécu plus de 5 ans ont été inclus dans leur analyse. ils avaient, entre 1970 et 1986, étaient traités pour une leucémie, un cancer du système nerveux central, une maladie de Hodgkin ou un lymphome non hodgkinien, un neuroblastome, un sarcome des tissus mous ou encore une tumeur de Wilms. L' ensemble des données médico- sociales fut recueillie auprès des patients, de leur famille ou de leur entourage ainsi que la totalité des protocoles de soin du cancer initial, dont notamment les champs précis et les doses de rayonnement et les types de CT. Toutes les SMN digestives furent inclus jusqu'en novembre 2008. Deux  oncologues pédiatriques reprirent l'ensemble des données en s'attachant à préciser plus particulièrement si le second cancer était dans le champ, proche ou en dehors du champ d'irradiation. L'incidence des SMN fut comparée à celle de la population globale nord américaine.

Sur les 14 358 sujets de la cohorte initiale, 12 592 furent effectivement inclus après avoir recueilli l'ensemble des données. Au total, 802 SMN furent identifiées, dont 45 cancers digestifs chez 45 patients, de survenue en moyenne 22,8 ans (5,5-30,2) après le premier cancer. Il n' y avait, parmi les survivants, aucune différence significative quant au sexe, à l'âge, aux antécédents familiaux et au tabagisme entre ceux ayant développé un SMN et ceux qui restèrent indemnes.

Plus de 80 % des 45 SMN digestives survinrent plus de 24 ans après le cancer pédiatrique; leur localisation fut préférentiellement colique, puis ano- rectale. Il s'agissait, pour 56 % d'entre eux, d'adénocarcinomes et ils furent responsables directement du décès du patient dans 15 cas. Quatre-vingt sept pour cent des patients avec SMN avaient été préalablement irradiés, le second cancer survenant, dans 86 % des cas, dans le champ d'irradiation.

Globalement, les survivants d'un cancer pédiatrique avaient un risque 4,6 fois plus important de développer une SMN digestive et ce risque était de 11 fois supérieur en cas d' irradiation abdominale, notamment pour tumeur de Wilms ou maladie de Hodgkin. Bien que moins élevé, le risque était encore de 2,4 chez les survivants qui n' avaient pas été irradiés. De fait, des doses fortes de procarbazine ou de sels de platine sont apparues comme des facteurs de risque indépendants.

Cette large étude rétrospective confirme donc que les patients ayant survécu à un cancer de l'enfance, et plus particulièrement à une tumeur de Wilms, une maladie de Hodgkin, un lymphome non hodgkinien, à un sarcome ou encore une tumeur du système nerveux central, sont à très haut risque de développer une SMN digestive. Le risque est très considérable lors d'une irradiation abdominale antérieure mais encore notable après CT exclusive. La procarbazine et les sels de platine constituent des facteurs de risque propres de SMN survenant dans le champ d'irradiation, soulevant l'hypothèse d' un effet potentialisateur de la CT sur le risque carcinogénétique lié à la radiothérapie. Ces données confirment les conclusions de travaux précédents, dont ceux de van den Belt-Dusebout à propos du rôle du cis- platine et également ceux de la cohorte britannique d'étude du suivi des cancers pédiatriques. Ils rejoignent les données plus spécifiques recueillies par Bhatia dans la maladie de Hodgkin de l'enfant.

Les auteurs reconnaissent toutefois plusieurs limites à leur travail. Avant tout, malgré une recherche attentive, le nombre de SMN retrouvés fut faible et une sous déclaration ne peut être exclue. De ce fait, il fut impossible de mettre en avant le rôle éventuel d'une même tendance génétique à la cancérogenèse, commune à la tumeur initiale et à la SMN ultérieure, diminuant d' autant l' effet propre des traitements. Enfin, seules les SMN suivant de plus de 5 ans le premier cancer ont été incluses dans l'étude.

Ces données confirment que, dans l'appréciation du risque d'un second cancer, les praticiens doivent prendre en compte non seulement des antécédents d'irradiation abdomino-pelvienne, mais également ceux de CT. En pratique, elles reprennent les recommandations déjà établies de colonoscopie au minimum tous les 5 ans, débutant  10 ans après la radiothérapie et dés l' âge de 35 ans pour les survivants de cancer de l'enfance ayant été exposés à plus de 30 Gy d'irradiation.



Dr Pierre Margent

 

Henderson TO et coll. : Secondary Gastrointestinal cancer in Childhood Cancer Survivors. A Cohort Study. Annals of Internal Medecine 2012 ; 156 ; 757-766.

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17 juillet 2012 2 17 /07 /juillet /2012 21:15

 

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Combien de kilos après l'arrêt du tabac ?

Publié le 17/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Le tabagisme et son sevrage ont de façon incontestable un effet sur le poids : par son action inhibitrice de l'appétit et l'augmentation de la dépense énergétique de repos qu'elle entraîne, la nicotine « aide » au contrôle pondéral et l'arrêt du tabac se solde souvent par une prise de poids. Si ces données sont bien connues, elles sont relativement mal quantifiées. Une revue de la littérature concluait, en se basant sur des études d'observation, à une prise de poids de 2,9 kg associée au sevrage tabagique. Mais des limites méthodologiques remettent en question ce chiffre qui pourrait être sous estimé par une importante variabilité de la durée de suivi des sujets (de deux semaines à 40 ans) et par une définition parfois discutable de l'abstinence tabagique dans les études considérées dans cette revue. 

Pour actualiser ces données qui datent d'une vingtaine d'années, une équipe française a réalisé une méta-analyse à partir des essais cliniques randomisés ayant évalué l'efficacité de traitements pharmacologiques pour le sevrage tabagique. Les groupes témoins des études qui ont examiné l'impact d'interventions nutritionnelles (diététique et/ou activité physique) sur la réussite du sevrage et/ou la limitation du gain pondéral on également été inclus. Ainsi, les patients soumis à une intervention pouvant influencer de façon significative l'évolution du poids étaient exclus (groupes bénéficiant d'une intervention hygiéno-diététique en particulier). La qualité méthodologique des études incluses (62 au total) était jugée satisfaisante à la fois pour ce qui est de la définition retenue de l'abstinence tabagique que de l'évaluation du poids (déclarative ou par une mesure en consultation).

Globalement, le sevrage tabagique s'accompagne d'une prise de 4 à 5 kg au bout de douze mois. L'essentiel de la prise pondérale a lieu dans les trois premiers mois où elle s'effectue à la vitesse d'un kg/mois. On notera toutefois une variabilité assez importante de cet effet : douze mois après l'arrêt du tabac, 16 à 21 % des individus ont perdu du poids alors que 13 % ont gagné plus de 10 kg. Dans cette étude, les facteurs prédictifs de la prise pondérale n'ont pas été décrits. Le fait de se préoccuper de son poids n'en n'est pas un puisque les résultats sont semblables dans les populations qui s'en soucient comparativement aux autres.

Ces conclusions s'appliquent bien à la population des tabagiques qui consultent un spécialiste pour effectuer leur sevrage. Ils ne sont pas directement extrapolables aux fumeurs, peut-être moins dépendants à la nicotine, qui arrêtent seul le tabagisme.

En outre, les auteurs n'éliminent pas la possibilité d'un biais lié à une moindre probabilité de voir mentionnée l'évolution pondérale dans les études ou celle-ci est très péjorative. Ce biais pourrait sous estimer encore la prise pondérale liée au sevrage puisque les études qui ne décrivent pas l’évolution du poids ne sont pas incluses dans la méta-analyse.

Bien qu'en moyenne, le sevrage tabagique s'accompagne d'une prise pondérale, on remarquera que cela est loin d'être systématique. Pour le soignant, il est important d'être attentif et de mettre en place un programme nutritionnel, dès que des signes laissent penser que le patient risque de prendre du poids. Enfin, pour celles et ceux qui continuent à fumer par crainte de grossir, ils doivent savoir que le tabagisme au long cours semble, selon des études épidémiologiques, favoriser la surcharge abdominale....



Dr Boris Hansel


Aubin HJ et coll. : Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis.
BMJ, 2012;3 45: e4439. doi: 10.1136/bmj.e4439.

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17 juillet 2012 2 17 /07 /juillet /2012 21:04

 

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Un traitement préventif contre le sida mis sur le marché aux Etats-Units

 

 
L'efficacité du Truvada est testée dans le cadre de l'essai Ipergay

L'agence américaine des médicaments (FDA, Food and Drug Administration) a donné son vert lundi 16 juillet à la mise sur le marché de l'antirétroviral Truvada, premier traitement de prévention contre le sida. Suivant une recommandation d'un comité d'experts, la FDA s'est prononcé favorablement  "afin de réduire le risque de transmission du virus du sida (VIH) à des sujets sains à haut risque d'être contaminés", a précisé l'agence dans un communiqué.

Le Truvada est destiné "à être utilisé à titre prophylactique avant un contact avec le VIH (virus de l'immunodéficience humaine), en combinaison avec des pratiques sexuelles sûres comme l'usage de préservatifs et d'autres mesures de prévention – dépistage régulier et traitement d'autres maladies vénériennes – pour empêcher la transmission du virus chez des adultes à haut risque", a souligné l'agence. "Le Truvada ne peut pas se substituer à des pratiques sexuelles sûres", selon le communiqué.

Le médicament avait été initialement approuvé par la FDA en août 2004 pour être utilisé avec d'autres antirétroviraux pour traiter des adultes contaminés par le VIH et des enfants de 12 ans et plus. Son efficacité préventive a été mise en évidence par les résultats d'un essai clinique mené de juillet 2007 à décembre 2009 dans six pays, dont le Brésil, l'Afrique du Sud et les Etats-Unis, et financé en grande partie par les instituts nationaux américains de la santé (NIH).

Il avait alors réduit de 44 % le risque d'infection chez les hommes homosexuels qui utilisaient aussi un préservatif. Une autre étude clinique a montré que le Truvada a diminué le risque d'infection jusqu'à 75 % chez les couples hétérosexuels dont l'un des deux partenaires était séropositif.

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15 juillet 2012 7 15 /07 /juillet /2012 06:51

 

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In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

 

PRESENTS:  Royal Monaco Médecine

 

   Il professor Franco Borruto ha rappresentato l'ospedale Princesse Grace del Principato alla riunione mondiale di Eurogin : 1500 delegati a ogni parte del mondo hanno fatto il punto sui problemi concernenti il tumore del collo uterino e la vaccinazione antihpv.

   Il professor borruto con il professor Kari Syrjanen (Finlandia) ha diretto una sessione sullo screening e la citologia :la finlandia è un paese virtuoso,il tasso di incidenza di questo tumore grazie a un programma di sreening esemplare è il più' basso nel mondo occidentale
 
Quali le novità?

"Se la copertura vaccinale delle ragazze raggiunge il 70 per cento non vi è necessita' di vaccinare i maschi :si ottiene una protezione globale della comunità target e quindi vi è un risparmio in termini di costi/benefici . Noi abbiamo utilizzato ad oggi più di 40 milioni di dosi di vaccino con con un tasso di reazioni avverse pari al 7 per cento quindi con una incidenza di eventi "attesi" in una popolazione non vaccinata. Creare una "tempesta mediatica" sulla vaccinazione antihpv è ingiustificato ed irresponsabile alla luce di queste evidenze. Gli adolescenti infine hanno il loro mezzo di comunicazione sms ,web, indirizzare loro delle lettere. Convocarli in ospedale è tempo sprecato...bisogna parlar loro nelle scuole, alle madri, utilizzare il loro linguaggio"
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borreuro.jpg

Le congrès d' Eurogin à Prague a réuni 1500 délégués du monde entier où ils ont fait le point sur le problèmes concernant le cancer du col et la vaccination anti HPV.
Le professeur Borruto qui représente  l'hôpital Princesse Grâce de Monaco a animé une séance avec le professeur Kari  Syrianen  de Finlande : un pais virtuose ..... grâce à un dépistage organisé l'incidence du cancer du col  est au plus bas dans le monde occidental .


Quoi de neuf à Prague ?
Le  professeur  Borruto répond : si on vaccine  soixante-dix pour-cent  des jeunes filles, ce n'est pas nécessaire  de vacciner les garçons. Donc en terme de santé publique moins de coûts et plus de bénéfices Il faut savoir que nous avons plus de 40 millions de doses de vaccins qu'ont été injectées et que les taux de réaction d'intolérance n'était pas plus de 7 %. Donc tout-à-fait assimilable à ce que l'on peut s'attendre dans une population qui n'est pas vaccinée. Porter  la vaccination dans la tempête médiatique des doutes est  un erreur très grave dans une politique de santé publique.
Il faut comprendre que les adolescents ont leur langage et leurs moyens de communication: penser  les convaincre par courrier on les convoquant  à l'hôpital est une erreur: il faut aller dans les écoles et utiliser leur langage.

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13 juillet 2012 5 13 /07 /juillet /2012 13:21

 

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Susceptibilité génétique à l’arthrose : résultats d’une grande étude pan génomique

Publié le 12/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Les facteurs de risque de l’arthrose, maladie fréquente et source majeure de handicap chez les sujets âgés, sont à la fois environnementaux et génétiques. Trois loci (GDF5, le chromosome 7q22, et MCF2L) ont à ce jour été significativement associés à l'arthrose dans les populations européennes.

A la recherche d’autres loci supplémentaires de susceptibilité à l'arthrose, une équipe britannique a mené une étude cas–contrôle pan génomique (GWAS pour génome-wide association study) en comparant le génome de 7 410 malades non apparentés atteints d’arthrose issus de l’étude arcOGEN à celui de 11 009 contrôles.

Les sites génomiques les plus prometteurs ont ensuite été « répliqués » dans un groupe indépendant de 7 473 cas et 42 938 contrôles issus d’études menées en Islande, Estonie, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni.

Les résultats ont confirmé l’implication des 3 loci de susceptibilité déjà connus.

Cinq autres loci ont été associés avec l’arthrose de manière très significative et pour 3 autres l’association était juste en dessous du seuil de significativité.

Le signal le plus significatif était sur le chromosome 3 avec 2 SNP (Single Nucleotide Polymorphism) en déséquilibre parfait de liaison , le rs6976 dans la région du gène GLT8D1 (odds ratio 1,12 intervalle de confiance à 95 % :1,08-1,16 p=7,24×10–11) et le rs11177. Le SNP rs11177 code pour un faux sens au sein du gène GNL3, lequel code pour la protéine nucleostémine. Les auteurs ont par ailleurs mesuré les concentrations de nucleostémine dans des cultures de chondrocytes issus de 5 malades et les ont comparés à ceux de 5 contrôles. La nucleostémine était détectable dans le premier cas mais non chez les contrôles.

Ce résultat plaide pour un rôle important de ce gène dans la physiopathogénie de l’arthrose.

Les autres loci de susceptibilité retrouvés étaient situés sur le chromosome 9 (Rs4836732 près du gène ASTN2), le chromosome 6 (rs9350591 entre les gènes FILIP-1 (fi lamin A interacting protein 1) et SENP6 (sentrin specific peptidase 6) et le chromosome 12 (Rs835487 près de CHST11 [carbohydrate sulfotransferase 11]) et dans le gène FTO, impliqué dans la régulation du poids .

Ces résultats portent à 11 le nombre de loci de susceptibilité à l’arthrose chez les européens. Très prometteurs, ils laissent envisager de nouvelles pistes thérapeutiques dans l’arthrose.



Dr Juliette Lasoudris-Laloux

 

arcOGEN Consortium and arcOGEN Collaborators. : Identification of new susceptibility loci for osteoarthritis (arcOGEN): a genome-wide association study. Lancet 2012; publication avancée en ligne le 3 juillet. doi:10.1016/S0140-6736(12)60681-3

 

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11 juillet 2012 3 11 /07 /juillet /2012 07:10

 

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Une révolution dans le traitement de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote ?

Publié le 10/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


L’hypercholestérolémie  familiale hétérozygote est une maladie génétique qui s’accompagne,  dès la naissance, d’une diminution de la capacité de clairance du LDL cholestérol (LDL-C)  circulant, donc d’une augmentation de son taux ;   elle  expose à l’apparition précoce d’une maladie cardiovasculaire (CV),  avant  50 ans chez l’homme, 60 ans chez la femme.

Malgré les progrès  de  ces dernières 25 années (statines, ézétimibe, nouvelles formes galéniques  de séquestrants des acides biliaires, niacine à libération prolongée)  on ne parvient pas toujours  à obtenir un taux optimal de LDL-C.

C’est en 2003  que fut découverte une nouvelle  protéase sérique,  la  PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin  type 9), qui détruit les récepteurs hépatiques des LDL, augmentant de ce fait le taux du LDL-C et le risque CV.  Des mutations génétiques  peuvent augmenter (gain in function) ou réduire (loss of function) l’activité  de la PCSK9.

Des essais préliminaires de phase 1  avaient  montré que l’inhibition  de la PCSK9 diminuait fortement le taux du LDL-C.

Un nouveau pas vient d’être franchi par l’étude de phase 2 de Stein et coll. conçue pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi  de REGN 727, anticorps humain monoclonal  du PCSK9,  capable de  s’opposer à la destruction  des récepteurs hépatiques du LDL par la  PCSK9.

L’essai multicentrique (16 centres aux Etats Unis et au Canada), randomisé, contrôlé vs placebo a été conduit  en 2011 chez 77 patients présentant une  hypercholestérolémie hétérozygote familiale (certains d’entre eux avaient une maladie coronaire) et un taux de LDL-C  ≥ 2,6 mmol/l (1 g/l) malgré un traitement optimal.

Après randomisation,  les  patients  ont reçu, en sus de leur  traitement hypolipidémiant,  du REGN 727 administré  par voie sous-cutanée vs placebo. 

A la 12e   semaine, le  REGN 727 injecté  toutes les 4 semaines,  a diminué le taux moyen du LDL-C  par rapport à l’état basal (critère principal)  de 28,9 % à la posologie de  150 mg (p=0,0113), de 31,54 % pour 200 mg  (p=0,0035) de 42,53 %  pour  300 mg (p<0,0001) enfin,  de 67,90 % pour 150 mg injectés toutes les 2 semaines (p<0,0001) (vs  -10,65 %  sous placebo).

Un trouble gastro-intestinal sévère est survenu sous placebo.  Il n’a pas été noté d’élévation > 3 fois la limite normale supérieure des taux de transaminases hépatiques ou de CK.  L’effet secondaire le plus fréquent a été une réaction au site de l’injection, responsable de l’arrêt du traitement  chez un patient assigné  au REGN 727  300 mg.

En conclusion,  une nouvelle  voie  semble bien s’ouvrir dans le traitement des hypercholestérolémies  familiales hétérozygotes ; chez ces patients déjà sous traitement hypolipidémiant  optimal,  l’administration sous-cutanée de  REGN 727  (150 à 300 mg)  s’est avérée sûre et efficace, réduisant significativement de 30 à 65 % voire plus, le taux du LDL-C. Reste à déterminer si la bonne tolérance et l’efficacité du REGN 727  se maintiendront au long cours et si elles s’accompagneront d’une amélioration du pronostic CV.



Dr. Robert Haïat

 

Stein EA et coll.: Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/ SAR236553, to reduce low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 29–36

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8 juillet 2012 7 08 /07 /juillet /2012 06:40

 

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ACTUALITE MEDICALE

 

 

« Le tactile est clairement une régression ? »

Publié le 07/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Paris, le samedi 7 juillet 2012 – L’informatique serait fantastique. Notamment pour les personnes handicapées. Que n’a-t-on écrit, et pas plus loin que dans ces colonnes, sur les bénéfices des nouvelles technologies vis-à-vis des personnes souffrant d’un handicap. Internet contribuerait à rompre l’isolement des personnes à mobilité réduite, la géolocalisation par satellite est un plus indéniable lorsqu’il est mis au service des personnes souffrant de troubles cognitifs et la synthèse vocale un atout formidable pour les aveugles. Ce que l’on oublie cependant (entre autres) lorsqu’on vante ces différentes avancées, c’est qu’elles n’ont pas été d’abord conçues pour les handicapés. Et dès lors peuvent-elles souvent oublier de s’adapter à eux.

Pas de touches, pas de relief

C’est ainsi que l’on voit aujourd’hui les aveugles déchanter. Les téléphones mobiles leur avaient offert l’espoir d’une plus grande autonomie. Ce temps semble révolu avec l’avènement des portables tactiles. En effet, comment naviguer sur un smartphone quand il n’existe ni touche, ni relief et que la « commande vocale » n’est pas encore parfaitement au point ? Pour Fernando Pinto da Silva responsable du centre d’évaluation et de recherche sur la technologie pour les aveugles et les malvoyants de l’association Valentin Haüy, cela ne fait aucun doute : « Avec l’arrivée du tactile, il est devenu plus difficile de trouver des téléphones à touches ». Or, déplore-t-il : « L’interface tactile est clairement une régression car ce n’est pas une avancée que de devoir réapprendre quelque chose. Comment continuer à accéder à l’information ? » s’interroge-t-il.

Une icône ? Jamais vu !

Bien sûr, les fabricants ont mis en place des systèmes pour pallier ces difficultés (applications vocalisées, notamment), mais leur utilisation suppose tout de même la maîtrise de certaines notions pas nécessairement « immédiates » pour des aveugles. « Il faut comprendre le concept d’icône et passer d’une gestuelle à l’autre si on change de logiciel » remarque par exemple Fernando Pinto de Silva. Cette barrière est pour lui d’autant plus regrettable, que de fait, les nouvelles technologies portent la promesse d’un accès plus facile au savoir et à l’information. « Jamais de ma vie, je ne pensais pouvoir accéder à la presse écrire, grâce à la synthèse vocale » s’enthousiasme-t-il notamment. Il faut donc accepter de passer par un nouvel apprentissage pour pouvoir « toucher » ces progrès. Des programmes de formation ont ainsi été mis en place par certains opérateurs et entreprises spécialisées.



Léa Crébat


 

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5 juillet 2012 4 05 /07 /juillet /2012 06:43

 

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ACTUALITE MEDICALE

 

Le choc des images (télévisées), une réalité

Publié le 04/07/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Encore peu connu en France, comparativement aux États-Unis où des séquelles psychiatriques lui sont volontiers attribuées chez les vétérans des conflits extérieurs (Vietnam, Irak, Afghanistan), le fameux SSPT (syndrome de stress post-traumatique[1], en anglais PTSD pour Post-Traumatic Stress Disorder) est régulièrement évoqué dans la littérature médicale. Si l’émergence de troubles réactionnels à un vécu traumatique direct ne paraît guère controversée, une autre forme de SSPT fait par contre débat, comme dans cet article d’Acta Psychiatrica Scandinavica où des auteurs britanniques et pakistanais s’interrogent sur la responsabilité éventuelle d’événements indirects à l’origine d’un SSPT. En l’occurrence, le fait d’être confronté uniquement à des images traumatisantes à la télévision peut-il entraîner une souffrance analogue à celle d’un stress consécutif à un traumatisme direct ? Cette question se pose surtout depuis les tristement célèbres attaques terroristes du 11 Septembre 2001 dont les images si percutantes ont fait le tour du monde : on ne comptait plus alors, par exemple, les enfants reproduisant les tours jumelles en Lego pour les abattre ensuite…

Les auteurs ont mené une étude au Pakistan où la population a le douteux privilège d’être confrontée à ce type d’images traumatisantes, simultanément à la télévision et « dans la vraie vie », puisque des milliers de personnes sont confrontées aux attentats-suicides (à l’origine de 3 318 victimes en 2009) et aux « bavures » des attaques de drones[2] (faisant aussi des victimes dans la population civile). Depuis 2003, on estime ainsi que près de 35 000 Pakistanais sont morts, suite aux violences des activistes ou aux effets collatéraux de la lutte contre le terrorisme.

Recourant à une échelle sur l’impact des événements (Impact of Event Scale, IES[3]) et à un questionnaire évaluant l’anxiété et la dépression au Pakistan (Pakistan Anxiety and Depression Questionnaire, PADQ[4]), les auteurs ont tenté de comparer l’impact respectif des traumatismes vécus directement, ou par le seul truchement des images, sur une population de 494 participants âgés de 18 à 65 ans (en moyenne 29 ans ; femmes : 53% et hommes : 47%) ayant « regardé la télévision plus d’une heure par jour, au moins cinq jours par semaine, durant l’année écoulée. » Environ un sujet sur trois a déjà connu réellement une action violente, une fois dans sa vie (dont 20 % au cours des douze derniers mois).

Comme on pouvait le présumer, la fréquence du SSPT est plus grande (45 %) chez les sujets ayant à la fois un vécu traumatique direct et une (sur)exposition aux images violentes que chez ceux confrontés « simplement » aux traumatismes des images télévisées (21 %). Mais cette proportion élevée de SSPT (un téléspectateur sur cinq) confirme le caractère potentiellement insidieux du petit –ou grand– écran, d’autant plus que d’autres études (conduites aux États-Unis après la tragédie du 11 Septembre 2001) montrent que « la sévérité des symptômes de SSPT est en relation (de proportionnalité) avec le nombre d’heures consacrées à regarder la télévision. »

[1] http://fr.wikipedia.org/wiki/Trouble_de_stress_post-traumatique
[2] http://fr.wikipedia.org/wiki/Drone_de_combat & http://fr.wikipedia.org/wiki/Attaques_a%C3%A9riennes_am%C3%A9ricaines_au_Pakistan
[3] http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_19.pdf
[4] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16081164

Illustration : le héros d'orange mécanique (Stanley Kubrick, 1971) contraint de regarder des images violentes par une équipe de psychiatre.



Dr Alain Cohen

 

Naeem et coll. : Can watching traumatic events on TV cause PTSD symptoms ? Evidence from Pakistan. Acta Psychiatrica Scandinavica 2012 ; 126 : 79–80.


 

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