Cancer de la prostate : une nouvelle polémique

 

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ACTUALITE MEDICALE

Cancer de la prostate : une nouvelle polémique

Publié le 30/01/2012

Tout ce qui concerne le cancer de la prostate (KP) est l’objet de controverses souvent passionnées. Et depuis des années, dans la littérature médicale comme au cours des congrès d’urologie et de cancérologie, partisans et adversaire du dépistage systématique par dosage des PSA s’affrontent. De même la conduite à tenir face à un KP avéré mais à faible risque évolutif n’est pas réellement fixée, et, pour un même patient, certains préconisent un traitement radical tandis que d’autres recommandent l’expectative armée.

La publication de l’étude REDEEM ne va pas échapper à ces polémiques (1).

REDEEM (pour REduction by Dutasteride of clinical progression Events in Expectant Management) fait suite à l’essai REDUCE publié en 2010. Celui-ci avait montré que, chez des sujets à risque élevé de KP, un traitement de 4 ans par un inhibiteur de la 5-alpha-testostérone-réductase, le dutastéride, diminuait de 22,8 % la probabilité que des biopsies prostatiques systématiques mettent en évidence un KP au cours du suivi. Les conclusions à tirer de REDUCE avaient été débattues. Les auteurs de l’étude estimaient que le dutastéride était devenue une option à envisager chez les sujets à risque (taux de PSA entre 2,5 et 10 ng/ml avec biopsies négatives). En revanche l’éditorialiste du New England Journal of Medicine soulignait que le dutastéride n’avait réduit que la fréquence des KP de score de Gleason peu élevé (5 à 6) diagnostiqués par des biopsies systématiques et non celles de KP plus évolutifs détectés sur des biopsies pratiquées devant des signes cliniques et biologiques qui sont ceux qui ont une importance pronostique.

Des effets semblant favorables sur la progression des cancers à faible risque

REDEEM avait pour objectif de tester le dutastéride dans une autre indication potentielle, les KP à faible risque pour lesquels une surveillance active est décidée.

Trois cent deux patients porteurs d’un KP de petit volume ayant un score de Gleason de 5 ou 6 et pour qui une expectative armée avait été choisie ont été randomisés en double aveugle en un groupe assigné à la prise de 0,5 mg de dutastéride par jour ou à celle d’un placebo. Le critère principal de jugement retenu pour cette étude était la progression de la maladie. Celle-ci était définie soit de façon anatomopathologique sur l’examen des biopsies systématiques répétées à 18 mois et 3 ans soit de façon clinique (décision de mise en route d’un traitement).

Sur ce critère, le dutastéride a été efficace avec, à 3 ans, 38  % de progression dans le groupe traitement actif contre 48 % dans le groupe placebo (p=0,009).

De plus un nombre plus élevé de patients n’avaient plus de cancer détecté sur les biopsies finales dans le groupe dutastéride que dans le groupe placebo (36 % contre 23 %). 

La tolérance du traitement a été comparable à ce qui a été observé dans les études précédentes avec cet inhibiteur de la 5-alpha-réductase avec des effets secondaires sexuels (notamment baisse de la libido ou trouble de l’éjaculation) ou une gynécomastie chez 24 % des patients contre 15 % sous placebo (p=0,11).

Les auteurs concluent que le dutastéride est une option à envisager chez les patients pour qui une surveillance active a été décidée.

Une conclusion très débattue

Cet avis n’est pas partagé par Chris Parker l’éditorialiste du Lancet (2).

Il souligne  la brièveté du suivi et surtout l’absence de réel double aveugle dans la mesure où la baisse des taux de PSA due au dutastéride était un indicateur permettant aux praticiens de connaître le groupe auquel avait été assigné chaque patient. De ce fait, les décisions de mettre en œuvre un traitement (qui étaient l’un des deux critères de progression retenus) ont pu (et même ont dû) être favorisées artificiellement dans le groupe placebo par des taux plus élevés de PSA. Aussi pour l’éditorialiste le critère le plus pertinent de progression était l’évolution anatomopathologique. Or la différence constatée en faveur du dutastéride sur ce critère n’atteignait pas le seuil de significativité statistique (29 % contre 33 %).

Pour Chris Parker REDEEM comme REDUCE laissent penser que le dutastéride diminue le volume des KP de bas grade sans effet favorable sur la progression des KP de haut grade. L’éditorialiste estime même que l’on ne peut éliminer un effet défavorable du produit sur les KP de haut grade puisque une analyse indépendante des résultats de REDUCE aurait montré que la fréquence des KP de score de Gleason 8 à 10 serait passée de 0,5 % sous placebo à 1 % sous dutastéride (risque relatif multiplié par 2,06 avec un intervalle de confiance à 95 % entre 1,13 et 3,75).

Pour toutes ces raisons Parker estime que, sur les bases de REDEEM,  le dutastéride ne peut être recommandé dans les KP à faible risque pour lesquels une surveillance active est devenue l’attitude de choix pour de nombreux spécialistes. 

Dr Nicolas Chabert

1) Fleshner N et coll. : Dutasteride in localised prostate cancer management : the REDEEM randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 24 janvier (DOI:10.1016/S0140-6736(11)61619-X).
2) Parker C. : What (if anything) to do about low-risk prostate cancer. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 24 janvier (DOI:10.1016/S0140-6736(11)60066-X).