7 Novembre 2011
Vaccin HPV : les homosexuels masculins aussi ?
| Publié le 07/11/2011 |
       
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Il existe de grandes similitudes entre cancer de l’anus et du col de l’utérus : rôle majeur des papillomavirus humains (HPV) (tout particulièrement HPV-16 et 18) dans sa genèse, précession du cancer invasif par des néoplasies intra-épithéliales (NIE), facteurs de risque sexuels. C’est pourquoi il semblait logique de tenter de prévenir cancer et NIE anales chez les sujets à haut risque par la vaccination anti-HPV (utilisée jusqu’ici principalement pour réduire la fréquence des NIE cervicales dans l’espoir de diminuer celle des cancers du col de l’utérus).
Joel Palefsky et coll. ont donc entrepris une vaste étude internationale sur les effets de la vaccination par le vaccin HPV quadrivalent (qHPV) dirigé contre les virus de types 6, 11, 16 et 18 (Gardasil®) chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (anciennement [et improprement] appelés, de façon certes réductrice mais synthétique, hommes homosexuels).
Six cent deux hommes de 16 à 26 ans ayant eu moins de 6 partenaires du même sexe au cours de leur vie et ayant eu des relations sexuelles anales (actives ou passives) ou orales avec un homme depuis moins d’un an ont été inclus dans ce travail. Etaient exclus les sujets ayant ou ayant eu des condylomes anaux, des antécédents évoquant une infection sexuellement transmissible ou chez qui, à l’inclusion, était dépistée soit une néoplasie intra-épithéliale à l’anuscopie soit une infection par le VIH.
Ces sujets ont été randomisés en double aveugle entre un groupe devant recevoir 3 injections de qHPV (à un, deux et 6 mois) et un groupe placebo. Le suivi, qui a duré 3 ans, a comporté des examens anaux répétés avec écouvillonnage à la recherche d’HPV, anuscopie et biopsies des lésions éventuelles. Le critère principal de jugement était la prévention des NIE et des cancers de l’anus.
Deux analyses ont été réalisées : en intention de traiter (ITT) et en per protocole en ne retenant dans ce cas que les sujets ayant une sérologie HPV et une recherche d’ADN viral sur écouvillonnage négatives à l’inclusion et ayant reçu les 3 injections prévues. Les résultats en ITT ont bien sûr étés moins favorables qu’en per protocole puisque des sujets déjà infectés par le HPV ou non correctement vaccinés étaient inclus. En ITT, avec le vaccin, la fréquence des NIE anales dues aux 4 virus concernés par le vaccin a diminué de 50,3 % contre 77,5 % en per protocole (comparativement au placebo).
Dans le même temps la fréquence des NIE associées à tous les types de HPV (y compris ceux non contenus dans le vaccin) a diminué de 25,7 % en ITT et de 54,9 % en per protocole (4 cas pour 100 personne-années dans le groupe qHPV contre 8,9 dans le groupe placebo). Parallèlement le risque d’être porteur persistant de HPV des 4 sérotypes au niveau anal a été réduit de 94,9 % en per protocole.
Aucun effet secondaire grave n’a été constaté.
Chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et non encore infectés par le HPV, le vaccin quadrivalent a donc réduit de 3 quarts environ, le risque de NIE liés aux 4 sérotypes de virus concernés et de moitié celui des NIE liés à tous types de HPV confondus.
Il faut cependant souligner que cette étude n’a pas démontré formellement l’efficacité de ce vaccin dans la prévention du cancer invasif de l’anus (pas de cas dans les deux groupes avec 3 ans de recul).
Mais ceci est sans doute lié à la longueur du processus conduisant de la NIE au cancer invasif et au suivi relativement court des sujets dans ce travail. En tout état de cause, en l’absence de programmes de dépistage et de traitement systématiques des NIE anales chez les homosexuels masculins (comparables à ce qui est proposé aux femmes pour le cancer du col de l’utérus), le vaccin serait en théorie la meilleure (et aujourd’hui la seule) méthode de prévention des NIE et probablement du cancer de l’anus chez ces sujets à risque.
En pratique, comment ces résultats pourraient-ils être mis en application ? Trois solutions (au moins) sont envisageables.
1) Réserver l’utilisation du qHPV chez l’homme aux jeunes homosexuels. Mais, pour être le plus efficace, la vaccination devrait être faite très tôt dans la vie sexuelle ou même (au mieux comme chez la jeune fille) avant son début. Ceci impliquerait, à l’extrême, de dépister les orientations sexuelles homosexuelles masculines chez des adolescents ou des pré-adolescents ce qui semble inenvisageable en l’état pour de multiples raisons inutiles de développer ici…
2) Recommander, comme l’on fait certains pays, la vaccination des filles et des garçons vers l’âge de 13-14 ans. Ceci aurait plusieurs avantages théoriques : réduire de
façon globale la circulation des virus et donc le risque de néoplasies intra-épithéliales cervicales et de cancer du col de l’utérus et du pénis chez les non vaccinés comme chez les vaccinés et
d’autre part, probablement, de diminuer la fréquence des NIE et des cancers anaux non seulement chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes mais aussi chez les hommes
hétérosexuels et les femmes. Mais cette option de vaccination généralisée se heurtera sans doute à des obstacles économiques et culturels importants, sans même évoquer l’opposition plus générale
de certains praticiens à ce type de vaccin.
3) Ne rien faire en attendant de nouvelles études…
Dr Anastasia Roublev
Palefsky J et coll.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576-85.
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