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21 mars 2012 3 21 /03 /mars /2012 08:18
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Luigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY (biennale) & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES.

In the past, has been Captain aboard tanker ships . He got  Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3 years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE -  Milano)

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Our Chief Executive Cristal Sumner will be running The Sussex Marathon (that's 26 whole miles) on 1 April 2012 to raise £2,000 for homeopathy through the British Homeopathic Association.  To support Cristal visit her JustGiving page.  We'll be grateful for any support you can give.  Please pass on the link to any generous friends or those that might like to see Cristal suffer!

Another way to support the BHA is to join as a Friend which you can do by emailing Tracey Rignall and as a thank you we will send you a free gift.  You can also donate to the BHA by text message.  Just text BHAD01 followed by the amount you want to donate (e.g. £1) to 70070.

Susan Hampshire interview
We were delighted to interview Susan Hampshire for the latest issue of Health & Homeopathy magazine.  As well as being an award winning actress Susan Hampshire is a passionate advocate of homeopathy and a patron of the BHA.  Read the full interview.

To receive Health & Homeopathy three times a year (the next issue is due out in May/June) join the BHA.


Get involved locally for homeopathy
If you are concerned about access to homeopathic treatment in your area then why not get involved with a local group?
Bristol - a recent meeting with the Friends of Bristol Homeopathic Hospital in Bath to discuss provision of NHS homeopathy in Bath and North East Somerset was attended by 20 or so local residents.  Friends of the Bristol Homeopathic Hospital can be contacted at FriendsofBHHgroup@hotmail.co.uk
Swindon -  a recent public meeting about local NHS provision of homeopathy was attended by over 85 people.  If you would like to get involved in Swindon contact Karyse Day at karyse@hotmail.com.
Scotland - a reception was held in the Scottish Parliament on 14th March and we asked local Friends of the BHA to write to their MSP to encourage them to attend.  Contact the friends of the Glasgow Homeopathic Hospital on 0141 848 5364.
London - friends of the Royal London Hospital for Integrated Medicine can be contacted at friendsrlhim@uclh.nhs.uk.
For a list of local groups visit the BHA website.


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In the second in our series looking at other complementary therapies in Health & Homeopathy magazine Sinead McLeod talks about her work at the Recovery Centre in London where she educates recovering addicts in the art of cooking, and how they food they eat will aid a restoration to health.  She also shares her deliciously interesting recipe for beetroot pie!  Read the article.

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20 mars 2012 2 20 /03 /mars /2012 20:34
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Prothèses de hanche : le tout métal n’est pas la panacée

Publié le 20/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


L’arthroplastie de hanche (PTH) est l’une des interventions orthopédiques les plus couramment pratiquées, mais des complications peuvent apparaître, nécessitant une reprise chirurgicale. La survie de l’implant prothétique est particulièrement importante chez les sujets plus jeunes, à l’espérance de vie plus longue et aux niveaux d’activité élevée, or les résultats dans cette population sont décevants. La principale cause d’échec est le descellement secondaire à l’usure du polyéthylène. Divers types de couples ont donc été testés : métal/polyéthèlène (MP), céramique/polyéthylène (CP), céramique/céramique (CC) et métal/métal (MM).

Le couple MM s’use peu et autorise l’utilisation de têtes de plus grande taille, a priori moins luxables, mais des échecs précoces ont été rapportés (prothèses ASR).

L’objectif principal de ce travail britannique était d’évaluer si le couple MM permettait une meilleure survie des implants, par rapport aux autres couples.

L’analyse, basée sur 402 051 PTH issues d’un registre national a évalué les causes de reprises, les taux de reprises des PTH MM selon les tailles de tête et les types de couples (MM, CC et MP).

Ont été exclus de l’analyse les implants ASR.

Huit pour cent des PTH évaluées comportaient un couple MM (n = 31 171). Des échecs ont été observés plus rapidement qu’avec les autres couples avec un taux global de reprise à 5 ans de 6,2 %.

En analyse multi variée, la taille de la tête était un facteur prédictif indépendant de reprise chez les hommes (Hazard ratio [HR] : 1,020, intervalle de confiance à 95 % [IC 95] : 1,004 –1,037; p = 0,013) comme chez les femmes (HR : 1,019, IC95 : 1,001 –1,038 ; p <0,0005). L’incidence cumulative des reprises était de 3,2 % (IC95 : 2,5-4,1) pour une tête de 28 mm et de 5,1 % (IC95 : 4,2 -6,2) pour une tête de 52 mm à 5 ans chez les hommes de 60 ans. Le taux de reprise chez les femmes de 60 ans à 5 ans était de 6,1 % (IC95 : 5,2-7,2) pour un couple MM avec une tête de 46 mm versus 1,6 % (IC95 : 1,3-2,1) pour les couples MP avec une tête de 28 mm.

Pour les couples CC, les tailles de tête plus importantes étaient associées à une survie meilleure de l’implant (taux de repris à 5 ans de 3,3 % (IC95 : 2,6-4,1) avec une tête de 28 mm versus 2 % (1,5-2,7) avec une tête de 40 mn chez les hommes de 60 ans. Les raisons les plus fréquentes de reprise des implants MM étaient le descellement aseptique et la douleur.

Ce travail montre que les prothèses MM sont associées à un taux d’échec plus élevé que les autres types de couples et que les tailles de tête importante et l’utilisation de ces PTH chez les femmes jeunes est associé à un taux particulièrement élevé de reprises précoces.

Les auteurs recommandent de ne plus utiliser de PTH MM et de surveiller étroitement les malades chez qui ce type de couple a été utilisé en réalisant un examen clinique et radiologique annuel. Ce d’autant que le problème de la libération de particules métalliques (cobalt) dans le sang dû aux frottements n’est pas résolu.



Dr Juliette Lasoudris Laloux

 

Smith AJ et coll. on behalf of the National Joint Registry of England and Wales : Failure rates of stemmed metal-on-metal hip replacements : analysis of data from the National Joint Registry of England and Wales. Lancet, 2012 ; publication avancée en ligne le 12 mars.

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20 mars 2012 2 20 /03 /mars /2012 13:20

 

 

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Il est bien difficile de prévenir la lymphocèle après prostatectomie radicale

Publié le 12/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

survenant après lymphadénectomie. En dehors des séquelles urinaires ou sexuelles, la lymphocèle pelvienne représente la complication la plus fréquente des prostatectomies radicales (PR) avec curage pelvien (CP) le long de la veine iliaque externe. A son tour, la Ly est source d’infection ou de thrombose par compression de vaisseaux pelviens ; elle est la cause de la moitié des réinterventions après PR.

Les auteurs bavarois ont recherché les facteurs de risque de cette complication afin de définir des stratégies de prévention. Dans ce but, ils ont repris les dossiers de 1 163 patients ayant tous eu une PR (67 centres) et pris en charge pendant 3 semaines dans un centre de rééducation après l’intervention. Tous y ont bénéficié d’une recherche de Ly par examen clinique, échographie, et scanner, les Ly latentes étant distinguées de celles qui entraînaient des signes cliniques (douleur, œdème) dont la ponction confirmait parfois le diagnostic.

La prostatectomie avait été effectuée par diverses voies d’abord et avait été associée à un curage pelvien dans 995 cas. Pour tous les patients un  drainage avait été effectué jusqu’à ce qu’il ramène moins de 30 ml/24h ; la prophylaxie de la thrombose par héparines de bas poids moléculaire avait été systématique.

Au total, il y a eu 304 Ly (26 %). Ni l’âge, ni l’indice de masse corporelle, ni le volume prostatique, ni le taux de PSA, n’influent sur cette incidence de 26 %. Il en est de même du stade, du score de Gleason, de la positivité des ganglions, de la biopsie d’un ganglion sentinelle, de l’envahissement des berges opératoires, des antécédents de radiothérapie ou de traitement anti-androgène, ou de la voie d’abord de la PR (laparotomie, cœlioscopie extrapéritonéale ou voie périnéale).

Le seul facteur déterminant dans la survenue d’une Ly est… la pratique d’un CP (28 % de Ly après CP vs 14 % en son absence), mais, dans les CP, le nombre de ganglions retirés n’influe guère sur le taux de Ly. Sur les 304 Ly, 59 ont dû être opérées et 28 (parmi les plus volumineuses) se sont compliquées (œdème, douleurs, thrombose, infection, compression vésicale) ; c’est pourquoi il peut être avantageux d’évacuer les Ly les plus volumineuses avant qu’elles ne se compliquent.

Le curage restant le seul facteur favorisant la lymphocèle, on conçoit que la prévention de celle-ci soit difficile.



Dr Jean-Fred Warlin

 

Khoder WY et coll. : Risk factors for pelvic lymphoceles post-radical prostatectomy.
Int J f Urol., 2011; 18: 638-643.

 

Prostatectomie : l’ablation de la prostate

La prostate fait partie des organes génitaux masculins. C'est une petite glande ronde située à l'avant du rectum et à la base de la vessie. Sa principale fonction est de libérer le fluide dans l'urètre pendant l'éjaculation.

Au moment de l'éjaculation, les spermatozoïdes sortent des testicules par des tubes appelés canaux déférents. Les canaux déférents circulent derrière la vessie et pénètrent dans la prostate. Pendant ce trajet, les spermatozoïdes se mélangent à des fluides séminaux, autres composants de l'éjaculat, provenant de trois sources: les vésicules séminales, la prostate et les glandes bulbo urétrales. Cette combinaison de fluides, appelée sperme ou éjaculat, parcourt ensuite toute la longueur de l'urètre pour sortir du corps par le pénis.

Si un cancer de la prostate se développe et n'est pas diagnostiqué suffisamment tôt, il faut retirer la prostate. Plusieurs procédures chirurgicales peuvent être envisagées. Dans le bassin, la prostate est entourée de nombreuses structures délicates, notamment des muscles et des nerfs intervenant dans la miction et l'éjaculation. Le retrait d'une prostate cancéreuse nécessite l'utilisation d'instruments de précision permettant d'épargner ces structures indispensables.

L'urètre, ou canal urinaire, doit être soigneusement coupé à la base de la vessie. La surveillance et la précision des instruments aident le chirurgien à préserver les faisceaux nerveux chargés de l'érection. Une fois la prostate soigneusement détachée, elle peut être retirée par une petite incision.

Après l'intervention, on insère un cathéter afin de vider la vessie. La vessie est ensuite reliée au canal urinaire sur le cathéter. Ce cathéter est laissé en place pendant quelque temps pour assurer une cicatrisation correcte.

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14 mars 2012 3 14 /03 /mars /2012 18:17

 

 

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  L'ecografia 4D nuovo scandalo sanitario?

Prof. Franco BORRUTO

 

Pubblicizzate dagli studi privati come un modo ottimale per cominciare a familiarizzare con il figlio in arrivo, si tratta anche di una ghiotta occasione di business, visto che i prezzi possono anche superare i cento euro. Tanto che in Francia il Collegio nazionale di ginecologi e ostetrici a dicembre ha espresso forti perplessità sull’aspetto commerciale della pratica, definendola un nuovo scandalo sanitario. Il Collegio ha scritto che i rischi «non sono nulli», in particolare per il cervello e gli occhi, poiché i delicati tessuti fetali sono esposti a ultrasuoni localizzati sul cranio. Il problema è anche la durata dell’esposizione, di solito serve almeno una mezz’ora per ricavare una buona immagine da conservare: un intervallo di tempo superiore a quello delle normali ecografie 2d, realizzate invece nei normali programmi di screening
Nel  3d si tratta di ecografie che consentono di avere immagini tridimensionali di un organo o del feto, cioè consentono di acquisire un volume invece di un piano. Il volume si ottiene rilevando attraverso l’uso di ultrasuoni tanti piani bidimensionali che poi vengono elaborati “offline”, non contemporaneamente alla rilevazione ma in un secondo momento. Alle tre dimensioni se ne può aggiungere una quarta, il tempo, con cui si ottiene l’effetto del movimento, come se fosse un video

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14 mars 2012 3 14 /03 /mars /2012 11:54

 

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Regarder les patients… "dans le blanc des yeux" !

Publié le 12/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Les sclérites/épisclérites sont des pathologies relativement rares caractérisées par une inflammation des membranes superficielles de l'œil pouvant revêtir différents degrés de gravité, de l'atteinte bénigne superficielle limitée à l'épisclère jusqu'à l'inflammation sévère et profonde comportant une nécrose de la sclérotique sous-jacente. La distinction de ces 2 formes est essentielle car le risque de complications et/ou de pathologies associées n'est pas le même. Dans une récente étude rétrospective, les dossiers de 585 patients atteints de sclérite (n = 500) ou d'épisclérite (n = 85) ont été analysés afin d'en dégager les caractéristiques démographiques et cliniques, notamment en termes de complications oculaires et d'associations pathologiques.

Gare aux sclérites !

Dans cette étude, où la nette prédominance des patients atteints de sclérite s'explique par la sous-déclaration des atteintes épisclérales, moins symptomatiques, les complications oculaires ont été globalement plus fréquentes chez les patients atteints de sclérite par rapport à ceux qui présentaient une épisclérite (45,0 % vs 19,0 %). Ainsi, une baisse de la vision (15,8 % vs 2,3 %), une uvéite antérieure (26,4 % vs 16,5 %), une kératite ulcéreuse (7,4 % vs 0 %) ou une hypertonie oculaire (14,2 % vs 3,5 %) ont été plus fréquemment constatées dans le groupe "sclérite" (p < 0,0001 pour chacune des complications).

Une pathologie était associée chez 35,8 % des patients ayant une sclérite contre 27,1 % des patients atteints d'épisclérite (tableau). Il s'agissait d'une connectivite ou d'une vascularite dans respectivement 24,8 % et 15,3 % des cas et les maladies associées aux sclérites se sont avérées globalement plus sévères. La sclérite a précédé le diagnostic de la maladie systémique chez 38,7 % des patients et son caractère nécrosant augmentait l'éventualité de complication(s) oculaire(s) (90,0 %, p < 0,0001) ou de pathologie(s) associée(s) (80,0 %, p < 0,0001).



*Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin

Savoir orienter, savoir explorer

Ainsi, les sclérites sont des affections oculaires inflammatoires sévères souvent associées, non seulement à des complications oculaires, mais aussi à des maladies systémiques dont elles peuvent constituer la première manifestation. Une orientation diagnostique et thérapeutique adaptée doit permettre de minimiser leur impact visuel et conduire aux explorations permettant la mise en évidence précoce des pathologies systémiques associées.



Dr FH

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13 mars 2012 2 13 /03 /mars /2012 21:11

 

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Gliome et téléphone portable, décidément sans fil…conducteur

Publié le 13/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Les études traitant du lien entre téléphone portable et tumeurs du cerveau, tumeurs gliales notamment, se suivent mais leurs résultats ne se ressemblent pas. L’Agence Internationale de Recherche contre le Cancer (IARC) estimait encore récemment que l’usage du téléphone portable était une cause possible de cancer (grade 2B). Pour arriver à cette conclusion, elle s’était principalement appuyée sur deux études épidémiologiques, l’étude Interphone et une étude suédoise, de Hardell et coll.

Une équipe Etats-unienne a choisi d’aborder la question de façon très pragmatique, en comparant l’évolution du nombre des tumeurs gliales, entre 1992 et 2008 dans douze états des Etats-Unis, aux incidences prévisibles calculées selon les données des deux études à l’origine de la conclusion de l’IARC.

Aux Etats-Unis, l’incidence des gliomes a été globalement stable entre 1992 et 2008 (- 0,02 % par an, Intervalle de confiance à 95 % – 0,28 % à 0,25 %), période coïncidant justement avec une augmentation considérable du taux d’utilisation du téléphone portable, qui est passé de 0 % à près de 100 %. Tout juste les auteurs retrouvent-ils une modeste augmentation de 0,73 % par an de l’incidence des gliomes du lobe temporal.  Or, tout en admettant un délai de latence de 10 ans et un risque relatif faible, aux alentours de 1,5, l’incidence des gliomes aurait dû connaître une augmentation de 10,7 % au cours de la période étudiée, et d’au moins 20 % si l’on admet un temps de latence de 5 ans seulement ou un risque relatif de 2.

Selon l’étude suédoise et en calculant le risque en tenant compte de différents temps de latence et des heures cumulées d’utilisation du téléphone, le taux attendu de gliome serait supérieur de 40 % à celui observé en 2008. L’étude Interphone, qui incluait une faible proportion de personnes fortement exposées, donne des résultats similaires à ceux retrouvés dans cette étude, avec une modeste augmentation du taux de gliomes temporaux. Toutefois les auteurs ne retrouvent pas la différence de 19 % notée dans l’étude Interphone entre les utilisateurs et les non-utilisateurs, faisant suspecter l’existence d’un biais de participation.

Les auteurs soulignent aussi que plusieurs équipes ont repris les résultats des études expérimentales in vitro et in vivo concernant l’exposition aux ondes résultant de l’utilisation des téléphones portables.

Selon eux, aucune donnée incontestable ne permet de conclure à une augmentation du risque de cancer d’aucune sorte ni à une augmentation des taux de mutation des cellules somatiques ou germinales.



Dr Roseline Péluchon


Little M.P. et coll.: Mobile phone use and glioma risk: comparison of epidemiological study results with incidence trends in the United States
BMJ 2012;344:e1147 doi: 10.1136/bmj.e1147

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13 mars 2012 2 13 /03 /mars /2012 08:49

 

 

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Alzheimer : y aura-t-il un effet DOMINO ?

Publié le 12/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Les anti-cholinestérasiques, dont le chef de file est le donézépil, sont actuellement indiqués dans les formes légères à modérées de maladie d’Alzheimer (MA) au cours desquelles ils ont démontré qu’ils permettaient un ralentissement de l’évolution de la maladie. La mémantine, antagoniste des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate), est quand à elle indiquée dans les formes modérées à sévères de la maladie.

En pratique clinique, la moitié des patients environ interrompent leur traitement par anti-cholinestérasiques dans l’année qui suit la première prescription, soit en raison d’effets secondaires soit du fait d’une aggravation des troubles cognitifs et fonctionnels et donc d’une efficacité jugée insuffisante par les patients et leur entourage ou les praticiens.

Lors de ces aggravations de MA sous anti-cholinestérasiques, plusieurs attitudes sont possibles : continuer le traitement, l’arrêter, lui substituer la mémantine ou l’associer à la mémantine (option largement choisie aux Etats-Unis).

L’étude DOMINO (pour Donezepil and Memantine in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease) était destinée à éclairer ce choix ayant d’importantes conséquences médicales et économiques.

Donézépil, stop ou encore

Cet essai multicentrique randomisé en double aveugle, initié par des organismes publics britanniques, a inclus 295 patients non institutionnalisés ayant une MA modérée à sévère et ayant été déjà traités par donézépil durant au moins 3 mois (en moyenne 2 à 3 ans). Dans cette étude, les MA étaient classées selon les résultats du MMSE (Mini Mental State Examination) qui va de 0 à 30, les formes modérées de MA ayant des scores entre 10 et 13 et les formes sévères entre 5 et 9 (à titre indicatif les questions concernant l’orientation dans le temps et l’espace sont cotées dix points à elles seules).

Ces malades ont été assignés au hasard à 4 traitements pour une durée de un an : 1) poursuite du donézépil (10 mg/jour), 2) arrêt du donézépil sur 4 semaines, 3) remplacement du donézépil par de la mémantine à doses croissantes allant jusqu’à 20 mg/jour à la 4ème semaine, 4) association donézépil-mémantine.  

Les critères principaux de jugement étaient l’évolution du MMSE et du score BADLS (pour Bristol Activities of Daily Living Scale) allant de 0 à 60 (les chiffres les plus élevés correspondant aux handicaps les plus marqués). Fait essentiel au plan méthodologique, les promoteurs de DOMINO avait déterminé a priori un seuil minimum de pertinence clinique pour les modifications de ces scores (fixé à 1,4 points pour le MMSE et 3,5 points pour le BADLS), ceci afin d’éviter que des différences statistiquement significatives mais sans réelle importance clinique ne soient pris en compte.

La poursuite du donézépil est supérieure à son arrêt

Cet essai a d’abord confirmé que quelle que soit la stratégie thérapeutique la MA continuait à s’aggraver. De plus de très nombreux patients ont abandonné le traitement auquel ils étaient assignés au cours de l’année (par exemple 39/73 dans le groupe donézépil), avec cependant plus d’arrêt dans le groupe placebo (52/72).

La vitesse de dégradation est toutefois apparue comme ralentie (de façon modeste) par la poursuite du donézépil. Les sujets assignés à cette stratégie avaient en effet en moyenne et lors des visites successives un MMSE supérieur de 1,9 points à ceux du groupe placebo (différence statistiquement significative [p< 0,001] et excédant la limite de pertinence clinique). En revanche, si le ralentissement de la dégradation du score BADLS avec cette stratégie a bien été statistiquement significatif (3 points de moins en moyenne ; p<0,001) cette différence n’a pas atteint le seuil de pertinence clinique fixé a priori à 3,5 points. Si l’on prend comme référence la dégradation observée sous placebo, sur un an, le donézépil diminue cette détérioration des fonctions cognitives de 32 % et celle des activités de la vie quotidienne de 23 %.

Le remplacement du donézépil par de la mémantine a certes eu également un effet statistiquement significatif par rapport au placebo (+ 1,2 points de MMSE et - 1,5 points de BADLS ; p<0,001 et p=0,02) mais sans atteindre le seuil de pertinence clinique fixé a priori.

Enfin l’association donézépil-mémantine n’a pas eu d’effets supérieurs au donézépil seul (+ 0,8 point de MMSE ou – 0,5 point de BADSL (NS).

Une moins mauvaise option

On peut donc conclure que dans la situation très courante étudiée ici, l’aggravation de la maladie sous donézépil, la poursuite du même traitement durant un an apparaît comme la meilleure option possible aujourd’hui (ou la moins mauvaise…).

Beaucoup de questions restent cependant à résoudre pour mieux préciser les indications des différentes molécules disponibles dans la MA : faut-il dans ces cas poursuivre le donézépil au-delà d’un an ? Ces résultats peuvent-ils être appliqués aux autres anti-cholinestérasiques et aux patients institutionnalisés ? Quel protocole de baisse de la posologie faut-il adopter lorsqu’une interruption de prescription est décidée ?

Au-delà de ces interrogations légitimes, on peut s’étonner que des problèmes aussi importants que la durée optimum du traitement avec les anti-cholinestérasiques n’aient pas été résolus 15 ans après leur première commercialisation dans une affection ubiquitaire.

On ne peut qu’espérer que ces débats complexes seront rendus caducs dans un avenir plus ou moins proche grâce à l’émergence de thérapeutiques permettant de stopper réellement l’évolution de la maladie, si ce n’est de la faire régresser.



Dr Céline Dupin


1) Howard R et coll.: Donezepil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med., 2012; 366: 893-903.
2) Schneider L.: Discontinuing donezepil or starting memantine for Alzheimer’s disease. N Engl J Med., 2012; 366: 957-959.

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8 mars 2012 4 08 /03 /mars /2012 19:07

 

 

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Dépistage du cancer colorectal : colonoscopie ou test fécal immunochimique ?

Publié le 08/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer dans le monde par ordre de fréquence et le second en termes de mortalité. Or, il existe un dépistage efficace et rentable pour les populations à risque moyen, reposant soit sur une recherche de sang dans les selles, communément utilisée en Europe et en Australie, soit sur des techniques  endoscopiques, plus souvent employées aux USA.

Il est admis que la colonoscopie représente la technique la plus sûre pour la détection précoce et la prévention du CCR, entraînant, dans une population à risque modéré, une diminution de 67 % de son incidence et de 65 % de sa létalité ; son efficacité est encore accrue en cas d’adénomes préexistants  avec, alors, une réduction de prés de 80 %. Le test immunochimique fécal (TIF), semi quantitatif, plus précis que le gaïac test, serait, pour sa part, moins rentable mais, à l’évidence, mieux accepté.

Une étude démarrée en 2008

L’étude mise en place par E Quintero et collaborateurs, dont les résultats préliminaires sont présentés dans le New England Journal of Medecine du 23 Février 2012, a pour but de démonter la non infériorité, dans une population à risque moyen, d’un TIF répété tous les deux ans par rapport à la pratique d’une unique colonoscopie. Elle a démarré en 2008, son recrutement en 2011 et son suivi doit s’étendre jusqu’en 2021 avant conclusion définitive.

L’âge des hommes et des femmes enrôlés dans cette étude est compris entre 50 et 69 ans. Ont été exclus les sujets avec des antécédents personnels de CCR, d’adénomes ou de maladie inflammatoire du tube digestif et ceux avec une histoire familiale de CCR ou présentant une maladie sévère concomitante. La pratique d’une colonoscopie ou d’une rectosigmoïdoscopie dans les cinq années précédentes ou d’un test de dépistage fécal dans les deux ans constituait également un motif d’exclusion. Les participants ont été randomisés en fonction de leur lieu de résidence, de leur âge et de leur sexe. La colonoscopie est pratiquée selon la technique habituelle, par un endoscopiste expérimenté avec une pratique de plus de 200 colonoscopies par an. Le TIF ne nécessite qu’un seul prélèvement de selles sans préparation diététique  particulière ni modification préalable des traitements de base. Sa positivité est définie par un taux d’hémoglobine fécal égal ou supérieur à 75 ng/ml, les patients ainsi dépistés étant alors invités à pratiquer dans un second temps une colonoscopie. Les hypothèses de départ de l’étude se fondaient sur un taux de participation de 30 %, un pourcentage de décès par CCR à 10 ans de 6,96 %, un bénéfice espéré de 25 % pour le TIF bi annuel et de 50 % pour la colonoscopie. Les résultats de l’étude ont été appréciés à la fois en intention de dépister et également après pratique effective.

Sur une population globale de 57 404 sujets randomisés, 26 703 étaient éligibles pour la colonoscopie, 26 599 pour le TIF. Les deux groupes sont identiques en termes d’âge  (59 ans en moyenne) et de sexe (avec une légère prédominance féminine).

Beaucoup de sujets éligibles mais un faible taux de participation

En intention de dépister, le taux de participation a été de 24,6 % pour la colonoscopie (plus précisément, sur une cohorte de 5 649 sujets randomisés, 4 953 ont accepté de fait la colonoscopie et 1 628 ont préféré au final le TIF). Dans le groupe TIF, le taux de participation a été significativement plus élevé à 34,2 % (8 953 sujets acceptant le test fécal et 117 désirant préférentiellement avoir une colonoscopie).

La rentabilité diagnostique, toujours en intention de dépister, a été du même ordre avec 30 CCR découverts grâce à la colonoscopie (0,1 %) versus 33 après TIF (0,1 %) sans non plus de différence dans la stadification des tumeurs découvertes (19 stade I pour la colonoscopie, 6 stade II, 2 stade III versus 24 stade I, 6 stade II et 6 stade III avec le TIF).

La rentabilité de l’endoscopie a toutefois été nettement supérieure dans le dépistage des adénomes de haut grade avec 514 cas (1,9 %) grâce à la colonoscopie contre seulement  231 (0,9 %) avec le TIF (p<0,001 %). Il en a été de même pour le dépistage des adénomes de bas grade avec 1 109 cas (4,2 %) versus 119 (0,4 %), soit, là encore une différence hautement significative (p< 0,001 %).

En cas de découverte d’un CCR, le taux de rentabilité diagnostique n’a pas été affecté par le siège proximal ou distal de la tumeur. En cas d’adénomes, la colonoscopie s’est avérée très supérieure au TIF quelle que soit la localisation avec un bénéfice encore accru en cas de lésions adénomateuses du côlon proximal.

Sur les 10 611 TIF effectués, 767 (7,2 %) se sont avérés positifs, amenant, dans 663 cas à la pratique d’une colonoscopie de seconde intention.

De façon non surprenante, le taux d’incidents graves (saignement, bradycardie, hypotension) a été significativement plus élevé avec la colonoscopie (0,5 %) qu’avec le TIF (0,1 %).

Supériorité de l’endoscopie pour la détection des adénomes

Ainsi ressort-il de cette étude préliminaire que le taux de participation, certes bas dans les deux groupes, a été toutefois plus élevé sous TIF, témoignant d’une meilleure acceptabilité. Le nombre de CCR diagnostiqués a été le même mais davantage d’adénomes  ont été découverts grâce à la colonoscopie.

Plusieurs points forts de ce travail se doivent d’être  soulignés : une randomisation précise, la possibilité offerte aux participants de changer de méthode diagnostique après randomisation, une classification des résultats en fonction du caractère proximal ou distal des lésions détectées.

A l’inverse, il est à déplorer un taux de participation faible, mais rejoignant celui d’autres études européennes de même type. Surtout, il importe de noter qu’il ne s’agit que de résultats très préliminaires.

Il est possible que, dans les années à venir, de nouveaux  CCR  soient diagnostiqués avec la répétition tous les deux ans d’un TIF et, que, également, plus de lésions pré cancéreuses soient découvertes grâce à la colonoscopie, tendant à abaisser la fréquence de survenue attendue de CCR. Il n’est pas interdit de penser aussi que l’adhésion plus grande au TIF et sa répétition amélioreront de fait l’intérêt pour cette technique, réduisant l’avantage apparent de la colonoscopie. En outre, l’endoscopie étant plus performante dans le dépistage des lésions du côlon gauche, le TIF pourrait apporter un bénéfice complémentaire  pour la détection des lésions situées au-delà de l’angle splénique.

Il faudra toutefois attendre la fin de l’étude en 2021 avant de confirmer ou d’infirmer toutes ces hypothèses.

 

NDRL: En France, le test immunochimique fécal remplacera progressivement le test actuel au gaiac à partir de mars 2013.



Dr Pierre Margent

 

Quitero E et coll. : Colonoscopy versus Fecal Immunochemical
Testing in Colorectal-Cancer Screening. N Engl J Med 2012;366:697-706.

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6 mars 2012 2 06 /03 /mars /2012 19:10

 

 

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Prothèses de hanche ASR : l’AFSSAPS défend son action (et pourtant…)

 

 

Publié le 06/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Paris, le mardi 6 mars 2012 – Ce devait être le nouveau scandale sanitaire de l’année, mais l’affaire des prothèses de hanche ASR, retirées du marché par leur fabricant DePuy en juillet 2010, n’a pas eu la portée d’un Mediator ou d’un implant PIP. Les éléments en présence paraissaient pourtant explosifs : le Figaro énumérait en effet la semaine dernière avec moult détails les tentatives de DePuy pour retarder le retrait de ses dispositifs, composés de chrome et de cobalt. Au-delà de la responsabilité supposée du fabricant, la question, une fois encore, de la faillibilité des autorités sanitaires apparaissait en filigrane.

Quiproquo sur le retrait des prothèses outre-Atlantique

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) s’en est clairement défendue dans plusieurs documents mis en ligne la semaine dernière. Premier point sur lequel l’agence apporte des rectifications : non le retrait des prothèses ASR qui présentaient des taux de reprise plus élevés que les autres dispositifs n’a pas été retardé en France par rapport aux autres pays concernés. Au contraire, l’AFSSAPS s’adresse en la matière un petit satisfecit en déclarant qu’au vu des données du registre australien mettant en évidence un taux de reprise accru, « l’AFSSAPS a été la première autorité à demander au fabricant d’arrêter la commercialisation et de rappeler ces dispositifs présents sur le marché en juillet 2010 ». Pourtant, le Figaro nous affirmait la semaine dernière : « En décembre 2009, à la demande des autorités, la firme est (…) contrainte de retirer [ses prothèses ASR] du marché australien. La même année, en août, un courrier de désapprobation de la FDA conduit aussi DePuy à renoncer au marché américain. La firme américaine continuera pourtant à vendre les prothèses ASR dans les autres pays, dont la France en toute légalité jusqu'à l'été 2010 ». Comment expliquer ces interprétations différentes ? En rappelant que derrière le terme de prothèses ASR se cachent deux types distincts de dispositifs : des implants de re-surfaçage (destinés aux patients jeune) « composées d’un cotyle et d’une cupule fémorale qui vient recouvrir la tête du fémur du patient » et des prothèses totales de hanche monobloc métal-métal. C’est au sujet des premières (que DuPuy voulait faire entrer sur le marché américain) que la Food and Drug Administration a demandé des informations complémentaires. Les autres prothèses ASR sont pour leur part restées « commercialisées aux Etats-Unis jusqu’en août 2010 » assure l’AFSSAPS.

L’AFSSAPS devrait lire les avis de la HAS

Second point sur lequel revient l’AFSSAPS : la surveillance du dispositif. Elle indique à cet égard que c’est « en mars 2010 [que] le fabricant a porté à la connaissance des autorités françaises, les données du registre australien. Fin 2009, ces données mentionnaient pour les prothèses ASR DePuy, des taux de reprise supérieurs sur ces prothèses allant de 5,4 % à trois ans pour les cupules ASR associées à l’utilisation de têtes XL de grands diamètres à un taux de révision de 8,7 % à 5 ans pour les implants de re-surfaçage ASR ». Les autorités françaises avaient-elles en réalité attendu le printemps 2010 pour découvrir ces données ? Un document de la Haute autorité de Santé daté du 24 juin 2008 que nous évoquions déjà la semaine dernière dans ces colonnes permet d’en douter. Il révèle en effet que pour refuser le remboursement de « ASR, prothèse totale de hanche de resurfaçage à couple de frottement métal-métal », la HAS s’était déjà appuyée sur les résultats du registre australien des prothèses. « Le risque relatif de reprise de la prothèse ASR versus l’ensemble des prothèses de resurfaçage est de 2,18 » écrivait notamment la HAS. Dès lors peut-on affirmer que si l’AFSSAPS ignorait peut-être réellement avant 2010 les risques associés aux dispositifs ASR, au moins un représentant des autorités sanitaires françaises en avait déjà une connaissance certaine.

Suivi habituel

Au-delà de ces mises au point, l’AFSSAPS formule des recommandations concernant le suivi des patients : 380 personnes sont concernées en France par des prothèses ASR. « En l’absence d’anomalie clinique ou radiologique, les recommandations de l’AFSSAPS, correspondent au suivi habituel des porteurs de prothèses de hanches. Toutefois, un suivi particulier, annuel et prolongé jusqu’à 10 ans, est recommandé pour certains patients, notamment les porteurs de prothèses dont la tête fémorale est d’un diamètre supérieur ou égal à 36 mm », écrit l’AFSSAPS.

Dosage des ions métalliques : absence de consensus entre l’AFSSAPS et la MHRA

Ces recommandations se doublent d’une seconde réactualisation de l’AFSSAPS concernant plus largement les porteurs de prothèse de hanche de couple de frottement métal-métal (chrome/cobalt). On le sait, en effet, l’évocation la semaine dernière de l’affaire ASR-DePuy s’est doublée de la révélation au grand jour des inquiétudes de certains scientifiques quant au risque que pourrait comporter la diffusion d’ions métalliques chez les porteurs de prothèses métal/métal. En la matière, l’AFSSAPS considère qu’il n’existe pas de « consensus sur l’intérêt clinique de dosages systématiques des ions métalliques (cobalt et chrome) dans le sang. A ce stade, il n’est pas possible d’établir un lien formel entre une anomalie clinique ou radiologique et un taux particulier d’ions métalliques. Toutefois la constatation d’une variation en hausse du taux d’ions métalliques dans le sang peut être le signe d’une usure anormale de l’implant et de la survenue de problèmes fonctionnels. Ainsi, les taux d’ions métalliques peuvent être utiles comme aide à la décision ». Cette prise de position diffère, comme le remarque aujourd’hui le Figaro, de celle adoptée la semaine dernière par la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) en Grande-Bretagne qui a recommandé un dosage systématique d’ions métalliques chez les patients porteurs d’une prothèse ASR ou comportant une tête fémorale d’un diamètre supérieur ou égal à 36 mm.



Aurélie Haroche

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4 mars 2012 7 04 /03 /mars /2012 18:18

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Où le surpoids se noie dans un verre d’eau !

Publié le 02/03/2012   | 1 réaction Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


La consommation croissante de boissons sucrées est considérée comme l’une des causes de l’augmentation des maladies cardiométaboliques dans le monde. Une étude (analyse effectuée à posteriori dans l’étude «  PREMIER ») suggère qu’une diminution d’un verre/j de ces boissons réduit de 500 grammes le poids à 6 mois. Pour confirmer ce résultat, Tate et al. ont mené un essai clinique pour comparer les résultats du suivi de  trois recommandations nutritionnelles simples chez des sujets en surpoids ou obèses consommant au moins 280 kcal par jour sous forme de jus, sodas, alcools, café et thé sucrés. Les deux premières recommandations visaient le remplacement de 200 kcal de ces boissons par de l’eau (« groupe eau », n=108), ou par des boissons aromatisées allégées en sucres (« groupe allégé », n=105). Les sujets du troisième groupe (« groupe témoin », n=105) recevaient des instructions générales pour améliorer leurs habitudes nutritionnelles sans faire de régime restrictif. Aucune recommandation spécifique ne leur était donnée sur les boissons sucrées. Les trois groupes de volontaires bénéficiaient du même nombre de séances et de contacts avec des professionnels de santé destinés à leur donner des conseils pratiques. En outre, ils avaient accès à un site internet pour renseigner leurs apports de boissons et accéder à de l’information nutritionnelle.

L’adhésion au programme de suivi a été supérieure dans les groupes « eau » et « allégé » (participation à 5 sessions en moyenne) par rapport au groupe témoin (4 sessions en moyenne). En outre le remplacement des boissons sucrées par de l’eau (-200 kcal environ) ou des boissons allégées (-260 kcal environ) s’est accompagnée d’une réduction plus importante des apports caloriques journaliers liés aux boissons sucrées que celle qui était constatée chez les témoins (environ -110 kcal) à trois mois et six mois de suivi. Les résultats montrent également une meilleure observance de la recommandation de diminuer les boissons sucrées quand celles-ci doivent être remplacées par des équivalents allégés. L’ensemble des patients encouragés à substituer les boissons sucrées avaient deux fois plus de chances de perdre au moins 5 % du poids que les témoins.

En pratique, cette étude a le mérite de nous rappeler que la simple détection d’une consommation excessive de boissons sucrées peut conduire à une recommandation rapide à délivrer et efficace. Bien que la perte de poids obtenue lors de la seule substitution des boissons sucrées paraisse faible, il faut souligner qu’elle est relativement facile à obtenir et surtout qu’elle peut avoir un effet non négligeable au niveau épidémiologique.



Dr Boris Hansel

 

Tate et al. Am J Clin Nutr 2012
Tate DF et coll. : Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday (CHOICE) randomized clinical trial. Am J Clin Nutr ., 2012 ; 95: 3 555-563. doi:10.3945/ajcn.111.026278

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1 mars 2012 4 01 /03 /mars /2012 20:04

 

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Des arguments en faveur de la lymphadénectomie dans le cancer de l’endomètre

Publié le 01/03/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent dans les pays occidentaux et il concerne généralement les femmes ménopausées. La prise en charge dépend du stade de la maladie et de l’état de santé de la patiente. La chirurgie est le traitement de référence. En revanche l’opportunité d’une lymphadénectomie est débattue.  Même si les études récentes suggèrent que celle-ci n’influence pas directement la survie, elle pourrait jouer un rôle important pour le choix  du traitement adjuvant. Ainsi, la stadification chirurgicale pourrait éviter des traitements adjuvants inutiles, tels que la radiothérapie, ou orienter vers une brachythérapie plutôt que vers une radiothérapie externe.

Une étude menée aux USA tente de déterminer l’impact de la lymphadénectomie sur l’utilisation de la radiothérapie adjuvante. Elle a porté sur toutes les femmes présentant un adénocarcinome de l’endomètre stade I - II, traitées entre 1988 et 2006 et enregistrées dans la base de données SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) de l’Institut National du Cancer aux USA.

Au total, 58 776 femmes ont été identifiées, dont 26 043 (44,3 %) ont bénéficié d’une lymphadénectomie. Ce geste avait été plus fréquemment réalisé chez les femmes noires, chez les femmes pour lesquelles le diagnostic avait été posé entre 2001 et 2006, et chez celles qui résidaient dans l’Ouest des USA (p<0,00001 dans tous les cas). Les patientes présentant des tumeurs de haut grade et des stades avancés de la maladie avaient également plus souvent eu une lymphadénectomie (p<0,00001).

Parmi les femmes âgées de moins de 60 ans et présentant des tumeurs de stade IA (grades 1, 2 et 3), la lymphadénectomie n’a pas eu d’impact sur l’utilisation de la radiothérapie. Par contre, en cas de cancer de l’endomètre de stade IB (grade 2 ou 3) et stade IC (grade 1 ou 2) la probabilité de recevoir une radiothérapie externe était moindre tandis que celle de bénéficier d’une brachythérapie vaginale était plus élevée, lorsque une lymphadénectomie avait été réalisée (vs absence de lymphadénectomie ; P<0,05 pour tous). Les résultats étaient similaires pour les femmes âgées de plus de 60 ans.

L’extension de la lymphadénectomie a eu également une influence sur l’indication d’une radiothérapie adjuvante.

En conclusion, les résultats de cette étude sur une cohorte représentative de la population des Etats-Unis montrent clairement que la réalisation d’une lymphadénectomie et son extension influencent le recours au traitement adjuvant chez les femmes traitées pour un cancer de l’endomètre stade I-II. L’impact semble plus prononcé en cas de tumeurs à risque intermédiaire et les données suggèrent que les femmes ayant subi une lymphadénectomie ont moins de risque de recevoir une radiothérapie externe. Globalement, ces résultats encouragent à la réalisation d’une lymphadénectomie dans la majorité des cancers de l’endomètre.



Dr Viola Polena

 

Sharma C et coll. : Lymphadenectomy influences the utilization of adjuvant radiation treatment for endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol., 2011; 205 : 562.e1-9.

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25 février 2012 6 25 /02 /février /2012 15:34

 

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Le ballon intragastrique : quels résultats à 5 ans ?

Publié le 24/02/2012   | 1 réaction Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Lorsque les critères d’éligibilité pour une chirurgie bariatrique ne sont pas réunis, la pose d’un ballon gastrique chez les patients obèses représente-t-elle une alternative efficace pour la perte de poids à long terme ? Si cette technique peu invasive est proposée, souvent avec succès, pour induire une perte de poids rapide (en moins de 6 mois) en vue d’une chirurgie, son utilisation ne pourra se généraliser tant que ses bénéfices à long terme, notamment sur le poids, ne seront pas connus.

Cette étude d’intervention non-contrôlée, est l’une des premières à évaluer  l’efficacité du ballon intragastrique sur la perte de poids  5 ans après sa pose.

Cinq cents patients obèses avec un poids moyen de 126 Kg n’ayant pas pu bénéficier d’une chirurgie bariatrique  ont accepté la pose du ballon en parallèle d’un programme diététique (régime hypocalorique) avec un suivi mensuel. Le ballon de type BIB (Bioenterics Intragastic Balloon) est placé dans l’estomac par voie endoscopique puis gonflé par une solution saline pour atteindre un volume d’environ 700 ml. Le ballon est retiré au bout de 6 mois et les patients suivis jusqu’à 5 ans après son ablation. L’objectif principal étant d’évaluer l’évolution du poids sur toute cette période.

Vingt-six patients (dont 8 pour intolérance) ne sont pas allés au bout du protocole et leur ballon a été retiré prématurément. Sur les 474 patients restants (soit 95 %), la perte de poids moyenne à 6 mois (le jour de l’ablation du ballon) est d’environ 22 kg (17 % du poids initial, p < 0,001), l’IMC passant de 44 à 36 Kg/m². A 5 ans, seuls 195 patients sur les 474 (soit 41 %) se sont présentés pour évaluation. Ils avaient repris du poids mais conservaient tout de même une perte moyenne de 7,26 kg (soit 5,7 %) du poids initial.

Selon les auteurs le BIB associé à un régime alimentaire, semble être une alternative efficace pour obtenir une perte de poids à long terme.

En pratique, cette étude de faible niveau de preuve (résultats non exprimés en intention de traiter, taux d’attrition élevé ...) nous permet de penser qu’au mieux, une certaine catégorie de patients obèses pourrait en bénéficier à long terme. En attendant de mieux cerner leurs profils, Il est prématuré de la conseiller sauf en cas de dernier recours. 



Dr Rodi Courie

 

Kotzampassi K et coll. : 500 Intragastric Balloons : What Happens 5 Years Thereafter. Obes Surg. 2012 ; publication avancée en ligne le 28 janvier.

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24 février 2012 5 24 /02 /février /2012 14:13

 

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ACTUALITE MEDICALE

 

Peut-on donner une pilule œstroprogestative aux femmes qui allaitent ?

Publié le 23/02/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Une contraception est nécessaire en post-partum et elle doit commencer rapidement après l’accouchement afin de réduire tout risque de grossesse non désirée. Chez la femme qui allaite, cette contraception se doit d’être à la fois efficace et sans inconvénients pour l’allaitement et pour la croissance de l’enfant. Parmi les contraceptifs oraux, ceux comportant seulement un progestatif sont habituellement préférés aux contraceptifs combinés œstroprogestatifs (COC),  qui sont soupçonnés  de diminuer la lactation ce qui peut affecter la croissance infantile pendant 6 à 8  semaines post-partum. Par contre, en l’absence d’allaitement, les COC présentent certains avantages par rapport aux contraceptifs à progestatif seul, tels qu’une meilleure efficacité en terme de contraception et moins  d’effets secondaires. Ainsi, les COC constitueraient une meilleure méthode contraceptive par rapport aux contraceptifs à progestatif seul, n’était leur impact sur l’allaitement. Mais celui-ci est-il vraiment significatif ?

Pour répondre à cette question, une étude prospective randomisée et en double aveugle, menée à l’Université du Nouveau Mexique entre 2005 et 2008, a comparé l’impact des contraceptifs à progestatif seul avec celui des contraceptifs combinés sur la stabilité de l’allaitement à 8 semaines post-partum.  Certains critères  secondaires ont aussi été évalués, tels que la croissance infantile, la prolongation de la méthode contraceptive et la satisfaction de la patiente.

Au total 127 femmes en post-partum âgées de 15 à 45 ans, qui avaient l’intention d’allaiter leur bébé et désireuses d’une contraception orale ont été randomisées et assignées soit au groupe contraception par progestatif seul (n=63 ; noréthindrone 0,35 mg/j) soit au groupe contraception combinée œstroprogestatifs (n=64 ; noréthindrone 1 mg + 0,035 mg E2/j pendant 21 jours). A deux et huit semaines post-partum, les femmes ont complété un questionnaire concernant l’utilisation des contraceptifs et la continuation de l’allaitement. La croissance de l’enfant (poids, taille, périmètre crânien) a été évaluée à huit semaines post-partum. Les femmes ont répondu également à des questions évaluant l’allaitement, la prolongation  des contraceptifs et la satisfaction à 3-7 semaines et à 4 et 6 mois post-partum. 

Le groupe CP et le groupe COC n’ont présenté aucune différence en terme de taux de maintien de  l’allaitement à huit semaines post-partum (groupe CP : 63,5 % et groupe COC: 64,1 %), de prolongation de la contraception (groupe CP : 100 % et groupe COC : 98 %) et des paramètres de croissance infantile (poids : p=0,56 ; taille : p=0,41 ; et périmètre crânien : p=0,79). La perception maternelle d’une lactation inadéquate (diminution de la quantité de lait) a été la cause la plus fréquente de l’interruption  de l’allaitement ou de la contraception dans les deux groupes. Les taux de satisfaction des femmes, en ce qui concerne leur méthode contraceptive et l’allaitement, ont été similaires entre les deux groupes. Aucune grossesse et aucun effet adverse n’ont été rapportés pendant les 6 mois de suivi.

En conclusion, les résultats de cette étude sont rassurants quant à l’utilisation des COC en post-partum chez les femmes qui allaitent. Ils suggèrent que la durée d’allaitement et la croissance infantile ne différent pas entre les femmes ayant démarré à deux semaines post-partum un contraceptif à progestatif et celles ayant démarré un contraceptif combiné œstroprogestatif. Cependant, d’autres études plus larges restent nécessaires pour clarifier les effets des contraceptifs oraux œstroprogestatifs sur la lactation.



Dr Viola Polena

 

Espey E et coll. : Effect of progestin compared with combined oral contraceptive pills on lactation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 ; 119 : 5-13.

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21 février 2012 2 21 /02 /février /2012 11:12

 

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ACTUALITE MEDICALE


MÉDECINE ÉTHIQUE POLITIQUE

 

Après le scandale du Médiator et des prothèses mammaires, une tempête a bouleversé le monde de la médecine. Nous avons posé des questions au professeur Franco Borruto.

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D    Professeur, qu'est-il en train d'arriver à la corporation des médecins ?


R    L'évolution de la société  a fait que l'on a perdu la qualité des personnes qui se sont dédiées à cette profession.En effet, j'ai dit dévouées car la Médecine est une véritable mission et en aucun cas, un bon médecin ne peut être un bon entrepreneur ni un bon commerçant ou vice versa.
Dans l'antiquité, il y a eu une sorte de fusion entre la figure du sacerdoce et celle du médecin parce que la vie humaine est sacrée.Il est donc normal que l'on ait pensé à sacraliser la profession.
Peut-être vous rappelez-vous un film célèbre où l'on parlait d'un médecin égyptien Sinouhé, qui illustrait  la crise d'un homme face au succès de son métier. 
Il était grand tant que l'argent n'avait pas pourri ses ambitions et sali sa profession.
Tout cela est resté un concept bien précis et le fait que la médecine est un " ars longa "  a fait que, dans le cours des siècles, celui qui se dédiait à la médecine avait un certain niveau économique et n'était pas obligé à faire de la médecine pour gagner de l'argent.
Ce principe est resté vivant jusqu'au début du dix-neuvième siècle.
Après le bouleversement provoqué par les deux guerres mondiales au siècle suivant, le monde de la médecine sera lui aussi bouleversé.


D  A quoi pensez-vous par exemple, Professeur ?

   Je pense au fait qu'il y a eu une médiatisation de la médecine.Il est évidemment très important de soigner les malades  mais pour certains, paraître dans les journaux ou à la télévision est aussi important.cela donne si vous voulez, une sensation de succès et de pouvoir. 
Evidemment, tout cela risque de présenter au grand public de faux mythes et de faux héros.
Par exemple vous savez qu'en Grèce il y avait une ville qui s'appelait Ephèse et que dans cette ville se trouvait le célèbre temple d'Artémise.
Deux cents ans après qu'il fut édifié, un certain Erostrato, berger de son état, décide de passer à l'histoire en brûlant le temple.
Malheureusement,son idée folle était valable,  on peut en effet voir son nom s'inscrire dans l'histoire .
On peut se rendre célèbre grâce à des faits positifs comme la réalisation d'une oeuvre d'art.
Mais on peut aussi se rendre célèbre par un fait traumatique et négatif, comme la destruction par le feu d'un temple admiré et connu mondialement.
Le pire étant que l'on risque de se rappeler le nom du criminel plutôt que le nom de l'homme de l'art qui l'a conçu et réalisé.
Je vous assure que si vous posez la question à plusieurs sommités de la culture, beaucoup d'entre eux ne pourrons pas répondre !

Professeur, avec cette dernière phrase, vous ouvrez une nouvelle porte, pensez-vous à quelque chose de grave qui concerne la médecine ?

R     Oui évidemment, je pense à ce qui s'est passé dans le monde civilisé lors des expérimentations humaines faites sur des prisonniers qui ont été mis en prison pour la seule raison qu'ils appartenaient à une "race "déterminée.Ce même concept de race , qui s'est appuyé sur une terminologie scientifique est un concept tout-à-fait faux 
Les sciences sur la race ne sont qu'un artifice pour une tentative de classification présupposant un lien particulier  entre nature et culture où les différences de nature sont comprises pour servir de fondement et permettre de postuler l'existence de types humains à des niveaux  différents de culture et de civilisation habitant le monde.
Mais les présomptions de race dans le sens nazi du terme est absolument privé de fondement scientifique , il se base sur un fondement politique.

D    Professeur, nous ouvrons alors une autre perspective .Que pensez-vous du rapport entre politique et médecine ?

R
    Je pense que le concept politique est un concept noble. Politique et éthique étaient synonymes dans la vision des philosophes ; c'est un concept pré-platonien qui a été perfectionné par Platon lui-même et repris successivement par la philosophie et par la littérature. Mais si je dois imaginer un exemple concret de la crise politique et de l'éthique,je dois l'assimiler à l'histoire d'Athènes.
Athènes décline pendant le Moyen -Age et est agonisante sous l'Empire Ottoman.
Cela veut dire que l'autoritarisme et la faiblesse des coutumes pervertit la politique et modifie l'éthique.Nous sommes actuellement dans ce cas de figure et, évidemment, je ne fais aucune référence directe ou indirecte à quiconque participant aux campagnes électorales prochaines.

D   Pour revenir à votre domaine Professeur, que pensez-vous de l'augmentation exponentielle du nombre des césariennes ? 

  Je reviens à mes réflexions précédentes pour vous répéter que la médecine est un Acte Longue et qu'il y a eu une crise concernant le sens noble du terme et l'évolution numérique.
Cela fait que les grandes figures de Patron qui existaient dans l'université il y a un siècle ont disparu pour laisser place à de petits vassaux qui, à défaut de roi, se sont nommés rois eux-mêmes.
Mais comme dans les vignobles, le fût donne le vin qu'il contient.Vous comprendrez dès lors que si on est mauvais maître, on produit des élèves médiocres.
Je voudrais souligner que le problème du nombre de césariennes est un problème éthique; on ne peut pas réduire ce problème à un exercice de statistiques !
Pour comprimer le nombre de césariennes, il faut :
1)  que les femmes soient suivies pendant la grossesse

2)  il faut que la grossesse se passe à un âge approprié et dans une condition hygiénique optimale et surtout, que les accoucheurs soient disposés à sacrifier leurs nuits et leurs week-end comme nous l'avons fait.
3)  Il y a encore un autre élément important : après l'Arrêt de la Cour de Cassation française, le tristement célèbre Arrêt Perruche, on est passé en France à la médecine "défensive".Pour ne pas prendre de risque,  l'accoucheur passe aux césariennes. Personne ne demandera à l'avocat de faire le reproche d'avoir fait une césarienne,  mais cela pourrait coûter cher en termes économiques si vous ne répondiez pas clairement à la question : " pourquoi ne l'avez-vous pas fait ? "
Selon les recherches présentées à la Society for Maternal-Fetal Medecine 32 nd Annual Meeting et contrairement à une croyance répandue, l'accouchement par césarienne ne présente pas plus de sécurité que l'accouchement vaginal pour les enfants prématurés ou présentant un retard de croissance intra utérin.
En général, les praticiens  recommandaient l'accouchement par césarienne pour les enfants prématurés et qui montrent une difficulté à grandir dans le milieu intra utérin,  car il était considéré comme plus efficace dans les cas à hauts risques lors de naissance prématurée que lors de l'accouchement vaginal.
Cependant, une nouvelle étude sur des prématurés trop peu développés pour leur nombre de mois de gestation, montrent que l'accouchement par césarienne ne présente pas moins de complications et qu'en fait il a augmenté le risque de problèmes respiratoires.

D   Nous avons abordé plusieurs thèmes, retournons maintenant au thème de notre colloque politique-éthique-médecine. Professeur, quel est le message que vous souhaitez faire passer à un jeune médecin au sujet de la recherche, considérant que vous avez été chercheur et que vous passez votre vie à approfondir cette recherche ?

R   La recherche c'est une "forma mentis " c'est-à-dire une attitude mentale qui doit être cultivée comme une plante ,elle a besoin d'un arrosage régulier de connaissances et doit être nourrie de la graine d'éthique.Ce qui est regrettable dans la recherche comme je vous l'ai dit c'est qu'elle est regardée comme un spectacle. Aujourd'hui elle  est faite non pour soulager les autres ,mais pour satisfaire son propre ego.
Donc,"Faire des progrès pour la science en faisant souffrir des personnes est un principe insupportable et lorsque les individus sont adultes, les actes qu'ils accomplissent leur donnent une responsabilité jusqu'à la fin de leur vie"
Une des choses les plus exemplaires est que si vous demandez à n'importe qui le nom d'un médecin "célèbre" du siècle passé, personne ne se rappelle le nom des grands patrons qui ont fait la grande médecine. Mais paradoxalement, tout le monde connaît le nom de Mengele !
Ce n'est pas étonnant car dans les années 33-45,des nombreux médecins ont été nazis et un nombre non négligeable d'entre eux était impliqué dans l'expérimentation humaine, avec le conseil aberrant qu'il est légitime d'expérimenter sur peu pour sauver beaucoup.
Cela veut dire que dans la légitime exigence de la mémoire on risque de perpétuer les noms des bourreaux plutôt que ceux des savants.
Pour en finir avec ce sujet,je voudrais vous dire qu'il m'est arrivé très récemment de prendre position dans une revue américaine pour préciser le rôle d'un d'un grand scientifique qui était directeur d'une clinique universitaire allemande de Gynécologie  et qui a eu parmi ses assistants un assistant nazi.
Évidement les situations assistant-coupable, patron-coupable n'existent pas dans le principe juridique, comme n'existent pas dans les principes juridiques celles que les fautes des pères soient payées par les fils.
La responsabilité est personnelle et n'est pas cédable .

 

 

 


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15 février 2012 3 15 /02 /février /2012 08:59
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Cancer de la prostate : une nouvelle polémique

Publié le 30/01/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Tout ce qui concerne le cancer de la prostate (KP) est l’objet de controverses souvent passionnées. Et depuis des années, dans la littérature médicale comme au cours des congrès d’urologie et de cancérologie, partisans et adversaire du dépistage systématique par dosage des PSA s’affrontent. De même la conduite à tenir face à un KP avéré mais à faible risque évolutif n’est pas réellement fixée, et, pour un même patient, certains préconisent un traitement radical tandis que d’autres recommandent l’expectative armée.

La publication de l’étude REDEEM ne va pas échapper à ces polémiques (1).

REDEEM (pour REduction by Dutasteride of clinical progression Events in Expectant Management) fait suite à l’essai REDUCE publié en 2010. Celui-ci avait montré que, chez des sujets à risque élevé de KP, un traitement de 4 ans par un inhibiteur de la 5-alpha-testostérone-réductase, le dutastéride, diminuait de 22,8 % la probabilité que des biopsies prostatiques systématiques mettent en évidence un KP au cours du suivi. Les conclusions à tirer de REDUCE avaient été débattues. Les auteurs de l’étude estimaient que le dutastéride était devenue une option à envisager chez les sujets à risque (taux de PSA entre 2,5 et 10 ng/ml avec biopsies négatives). En revanche l’éditorialiste du New England Journal of Medicine soulignait que le dutastéride n’avait réduit que la fréquence des KP de score de Gleason peu élevé (5 à 6) diagnostiqués par des biopsies systématiques et non celles de KP plus évolutifs détectés sur des biopsies pratiquées devant des signes cliniques et biologiques qui sont ceux qui ont une importance pronostique.

Des effets semblant favorables sur la progression des cancers à faible risque

REDEEM avait pour objectif de tester le dutastéride dans une autre indication potentielle, les KP à faible risque pour lesquels une surveillance active est décidée.

Trois cent deux patients porteurs d’un KP de petit volume ayant un score de Gleason de 5 ou 6 et pour qui une expectative armée avait été choisie ont été randomisés en double aveugle en un groupe assigné à la prise de 0,5 mg de dutastéride par jour ou à celle d’un placebo. Le critère principal de jugement retenu pour cette étude était la progression de la maladie. Celle-ci était définie soit de façon anatomopathologique sur l’examen des biopsies systématiques répétées à 18 mois et 3 ans soit de façon clinique (décision de mise en route d’un traitement).

Sur ce critère, le dutastéride a été efficace avec, à 3 ans, 38  % de progression dans le groupe traitement actif contre 48 % dans le groupe placebo (p=0,009).

De plus un nombre plus élevé de patients n’avaient plus de cancer détecté sur les biopsies finales dans le groupe dutastéride que dans le groupe placebo (36 % contre 23 %). 

La tolérance du traitement a été comparable à ce qui a été observé dans les études précédentes avec cet inhibiteur de la 5-alpha-réductase avec des effets secondaires sexuels (notamment baisse de la libido ou trouble de l’éjaculation) ou une gynécomastie chez 24 % des patients contre 15 % sous placebo (p=0,11).

Les auteurs concluent que le dutastéride est une option à envisager chez les patients pour qui une surveillance active a été décidée.

Une conclusion très débattue

Cet avis n’est pas partagé par Chris Parker l’éditorialiste du Lancet (2).

Il souligne  la brièveté du suivi et surtout l’absence de réel double aveugle dans la mesure où la baisse des taux de PSA due au dutastéride était un indicateur permettant aux praticiens de connaître le groupe auquel avait été assigné chaque patient. De ce fait, les décisions de mettre en œuvre un traitement (qui étaient l’un des deux critères de progression retenus) ont pu (et même ont dû) être favorisées artificiellement dans le groupe placebo par des taux plus élevés de PSA. Aussi pour l’éditorialiste le critère le plus pertinent de progression était l’évolution anatomopathologique. Or la différence constatée en faveur du dutastéride sur ce critère n’atteignait pas le seuil de significativité statistique (29 % contre 33 %).

Pour Chris Parker REDEEM comme REDUCE laissent penser que le dutastéride diminue le volume des KP de bas grade sans effet favorable sur la progression des KP de haut grade. L’éditorialiste estime même que l’on ne peut éliminer un effet défavorable du produit sur les KP de haut grade puisque une analyse indépendante des résultats de REDUCE aurait montré que la fréquence des KP de score de Gleason 8 à 10 serait passée de 0,5 % sous placebo à 1 % sous dutastéride (risque relatif multiplié par 2,06 avec un intervalle de confiance à 95 % entre 1,13 et 3,75).

Pour toutes ces raisons Parker estime que, sur les bases de REDEEM,  le dutastéride ne peut être recommandé dans les KP à faible risque pour lesquels une surveillance active est devenue l’attitude de choix pour de nombreux spécialistes. 



Dr Nicolas Chabert

 

1) Fleshner N et coll. : Dutasteride in localised prostate cancer management : the REDEEM randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 24 janvier (DOI:10.1016/S0140-6736(11)61619-X).
2) Parker C. : What (if anything) to do about low-risk prostate cancer. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 24 janvier (DOI:10.1016/S0140-6736(11)60066-X).

 

Prostatectomie ou radiothérapie, que choisissez-vous ?

Publié le 08/02/2012   | 1 réaction Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

Parmi de nombreuses options thérapeutiques, la prostatectomie radicale (PR) et la radiothérapie (RT) sont proposées aux malades porteurs d’un cancer confiné à la prostate.  Le taux de succès de ces deux techniques est similaire, mais leurs risques sont différents. Il n’existe pas de directives pouvant guider ce choix et les informations sur internet sont de qualité variable. L’idéal serait de pouvoir disposer d’esssais cliniques randomisés (ECR), mais il y en a très peu, ce qui s’explique par la réticence des patients à y entrer.

Pour ne pas influer sur le choix de leurs malades, les auteurs allemands ne les ont interrogés qu’après le début du traitement. Ils leur ont demandé ce qu’ils savaient du cancer et des options thérapeutiques possibles, les arguments qui les avaient déterminés, et enfin si, par hypothèse, ils auraient accepté d’entrer dans un ECR.

Un onco-psychologue a interrogé 18 opérés récents et 13 patients venant de débuter une RT. Les patients du groupe PR étaient plus jeunes (64 vs 69 ans) que ceux du groupe RT, mais le milieu social, la profession, le nombre d’enfants étaient similaires. Sur les 31 sujets, 2 ont dit avoir pris leur décision seuls, 2 ont déclaré s’en être remis entièrement à leur médecin, et les 27 autres ont affirmé avoir partagé avec lui la responsabilité du choix du traitement. Tous ont aussi pris l’avis de leurs proches, ou de relations ayant eu la même maladie ; ils ont consulté parfois des livrets imprimés, et l’internet (surtout dans le groupe PR). La plupart des malades (26/31) ont pris plusieurs avis médicaux avant de s’engager, mais tous ont vu au moins un urologue. Les urologues ont en général préconisé la PR, mais 3 malades ainsi conseillés sont allés voir un autre urologue qui les a orientés alors vers la RT.

Si les avis des praticiens ont très largement influencé le choix du traitement, celui-ci a été orienté par bien d’autres éléments : expérience d’un autre malade, information glanée personnellement, contraintes pratiques (grande distance d’un centre de RT), crainte des effets secondaires (surtout de la PR), convictions personnelles (la chirurgie est plus radicale). La majorité avait une opinion bien tranchée mais quelques-uns se sont déclarés conscients des avantages de l’autre méthode. Tous les malades du groupe PR ont pris leur décision rapidement, mais 5 des 13 RT ont hésité pendant 2 mois à…8 ans. Enfin, à la question : auriez-vous accepté de participer à un ECR ?, 22 patients (71 %) ont répondu non.



Dr Jean-Fred Warlin

 

Ihrig A et coll. Treatment decision-making in localized prostate cancer: why patients chose either radical prostatectomy or external beam radiation therapy. BJU International 2011; 108: 1274-1278.

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8 février 2012 3 08 /02 /février /2012 09:24
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PIP : plus de la moitié des ruptures ont lieu dans les cinq ans suivant l'implantation

Publié le 07/02/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir

 

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Paris, le mardi 7 février 2012 – En dépit de la volonté de transparence affichée par les autorités sanitaires autour du dossier PIP (Poly Implant Prothese), des zones d’ombre subsistent. Des précisions manquent notamment qui permettraient de mieux déterminer les circonstances dans lesquelles surviennent le plus fréquemment les ruptures de ces prothèses, dont on nous a répété qu’elles étaient bien plus nombreuses qu'avec d’autres implants.

A l’occasion d’une nouvelle réunion du Comité de suivi des porteuses d’implants mammaires PIP qui s’est tenue ce 6 février au ministère de la Santé, sans être parfaitement exhaustif, le directeur de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), Dominique Maraninchi a apporté des informations complémentaires non dénuées d’intérêt. Evoquant des ruptures « extraordinairement précoces », il a en effet indiqué que sur les 1 379 ruptures recensées à ce jour par l’AFSSAPS, 55 % sont survenues dans les cinq ans ayant suivi la pose de l’implant. Si cette donnée ne manque pas d’être importante pour mieux apprécier la piètre qualité du gel PIP, des éléments de comparaison auraient été utiles pour approfondir ce jugement. De même, lorsque l’AFSSAPS fait état de 875 cas de réactions inflammatoires (dont 73 % non associées à des ruptures), seuls les commentaires de Dominique Maraninchi nous permettent de nous convaincre de l'importance de ce nombre. 

Retards logistiques

Si le nombre de ruptures recensées (236 de plus qu’au 31 décembre) et de réactions inflammatoires a considérablement progressé ces dernières semaines, il s’agit probablement d'un biais de déclaration. Plus significative est l’augmentation du nombre de retraits préventifs : 205 interventions supplémentaires ont été enregistrées depuis le 31 décembre, soit depuis le choix fait par les autorités de recommander une explantation systématique sans caractère d’urgence. Elles viennent s’ajouter aux 672 retraits déjà comptabilisés. Pour le directeur général de la Santé (DGS), la progression observée est la confirmation que « les messages que nous avions passés, qu’il n’y avait pas d’urgence et qu’il fallait être résolu à demander l’explantation, sont bien passés ». Sur le terrain, la réalité pourrait ne pas être aussi idyllique. Certains médias, dont le site Tf1.fr, font en effet état d’un retard dans la mise en place de l’organisation nécessaire au retrait préventif des 30 000 prothèses. Un manque de lits et de chirurgien se ferait en effet sentir dans les hôpitaux, poussant de nombreuses femmes à préférer s’en remettre à des chirurgiens du privé (qui, a souligné Jean-Yves Grall, n’ont été que rarement l’objet de récriminations concernant d’éventuels dépassements d’honoraires). A ce sujet, Jean-Yves Grall s’est contenté de préciser qu’il espérait que dans les mois qui viennent l’ensemble des femmes souhaitant se faire retirer leurs prothèses auront bien été opérées.

Cancer : des chiffres en deçà des prévisions épidémiologiques

Aujourd’hui, encore, cependant, un grand nombre de patientes ne paraissent pas prêtes à suivre les recommandations des pouvoirs publics notamment en raison du non remboursement du remplacement des implants. Seules les femmes porteuses de prothèses PIP en raison d’une reconstruction mammaire après cancer du sein peuvent en effet prétendre à une prise en charge de leurs nouveaux implants. La moitié des femmes concernées (10 % des porteuses de prothèses PIP) ont déjà bénéficié d’un retrait de leurs implants selon le directeur général de la Santé.

Enfin, ce nouveau bilan concernant les prothèses mammaires PIP a été l’occasion tant pour Dominique Maraninchi que pour Jean-Yves Grall de répéter qu’il n’existait à ce jour aucun lien démontré entre ces implants et un risque accru de cancer. Alors que pour l’heure, vingt adénocarcinomes du sein ont été recensés, Dominique Marininchi a même souligné : « C’est un chiffre très en deçà de ce qui est attendu pour cette tranche d’âge ».



Aurélie Haroche

 

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7 février 2012 2 07 /02 /février /2012 08:51
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Des cellules souches au secours de l'EPR !

Publié le 06/02/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Treize années après la découverte des cellules souches embryonnaires humaines (CSEh), 2 études prospectives ont été entreprises afin d'établir la sécurité et la tolérance de la transplantation sous-rétinienne de cellules d'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) dérivées de CSEh chez des patients atteints de dystrophie maculaire de Stargardt (DMS) ou de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) sèche. Les résultats préliminaires de ces travaux sont rapportés chez 2 patientes et il s’agit de la première description d'une transplantation réussie de cellules dérivées de CSEh chez l'homme.

Pluripotence, différenciation et transplantation

La DMLA sèche est la principale cause de cécité dans le monde développé et la DMS est la dégénérescence maculaire la plus courante en pédiatrie. Dans ces 2 pathologies, la dégénérescence de l'EPR conduit à une altération des photorécepteurs entraînant une dégradation progressive de la vision. Bien que toutes deux soient considérées à l'heure actuelle comme incurables, un certain nombre de résultats ont été obtenus dans des modèles animaux, montrant que la transplantation de cellules d'EPR dérivées de CSEh pouvait sauver les photorécepteurs et éviter la perte visuelle. Encore fallait-il contrôler la différenciation des CSEh mises en culture, de manière à ce que les cellules destinées à être transplantées perdent leur pluripotence (à l'origine du risque de formation de tératome) et adoptent les caractéristiques et le comportement d'un véritable EPR. Chez les 2 patientes atteintes respectivement de DMS et de DMLA sèche, 50 000 cellules d'EPR pur à plus de 99 % ont donc été injectées dans l'espace sous-rétinien d'un seul œil, dans l'objectif d'évaluer la sécurité et la tolérance de la transplantation de ces cellules dérivées de CSEh.

La sécurité... et l'efficacité en plus !

Dans les 2 cas, aucune prolifération ou croissance excessive n'a été relevée après l'intervention, l'absence de développement de tératome ayant été vérifiée pendant tout le suivi par tomographie par cohérence optique, photographies du fond d'œil à haute résolution et angiographie fluorescéinique. Les suites postopératoires ont été simples chez les 2 patientes, sans signes d'inflammation ni de rejet de greffe au cours des 4 premiers mois. Aucun décollement de la rétine ou lésion prédisposante n'ont été observés.

La preuve anatomique du succès de la transplantation a même été objectivée chez la patiente atteinte de DMS par l'augmentation de la pigmentation au niveau de l'EPR, dans le lit de la greffe où les cellules se sont fixées à la membrane de Bruch et s'y sont maintenues tout au long du suivi.

Outre ces constatations rassurantes, une amélioration de la fonction visuelle a été observée chez les 2 patientes bien que la quantité de cellules transplantées ait été faible. C'est ainsi que la meilleure acuité visuelle corrigée est passée de la perception des mouvements de la main avant traitement, à 0,25 dixièmes à 3 mois (lecture de 0 à 5 lettres sur l'échelle ETDRS**) pour l'œil atteint de DMS, la malade concernée rapportant même une amélioration subjective de la perception des couleurs et des contrastes ainsi qu'une meilleure adaptation à l'obscurité. La vision s'est également améliorée chez la patiente présentant la DMLA dont la meilleure acuité visuelle corrigée est passée, pour l'œil traité, de la lecture de 21 lettres sur l'échelle ETDRS (0,4 dixièmes) avant traitement, à 28 lettres (0,6 dixièmes) à 6 semaines et jusqu'à 3 mois après l'intervention.

Un passeport pour le futur

Quatre mois après l'intervention, les cellules d'EPR dérivées des CSEh n'ont montré aucun signe de prolifération excessive, de tumorigénicité, de développement ectopique ou de rejet manifeste et un bénéfice fonctionnel a même été observé. Le suivi doit être poursuivi et des travaux complémentaires sont nécessaires pour atteindre l'objectif futur de traiter les patients à un stade plus précoce de la maculopathie, augmentant potentiellement la probabilité de sauver les photorécepteurs et la fonction visuelle.


* Epithélium Pigmentaire Rétinien
** Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.



Dr FH

 

Schwartz SD et coll. : Embryonic stem cell trials for macular degeneration : preliminary report. Lancet 2012 ;
Publication avancée en ligne le 23 janvier. DOI:10.1016/S0140-6736(12)60028-2

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6 février 2012 1 06 /02 /février /2012 08:07
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Traitement de l’hépatite C : l’aube d’une révolution ?

Publié le 27/01/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Environ 180 millions d’individus sont infectés par le VHC dans le monde, avec quelque 4 millions de porteurs de virus aux USA, plus de 500 000 en France. L’infection chronique est une cause majeure de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire et constitue la plus fréquente indication de transplantation hépatique.

Le traitement repose depuis 20 ans sur l’association de 2 molécules non spécifiques, l’interféron alpha et la ribavirine. Son efficacité est suboptimale surtout chez les patients infectés par les virus du génotype 1, le plus fréquent aux USA et en Europe de l’Ouest. Une réponse virale soutenue ¬est obtenue chez 40 à 50 % de ces patients lors d’un premier traitement. Et chez les non-répondeurs un retraitement par une trithérapie peginterféron-ribavirine-inhibiteur de protéases n’est efficace que dans 14 à 33 % des cas.

De plus le traitement s’accompagne de nombreux effets secondaires systémiques qui limitent considérablement son utilisation de sorte qu’en pratique une majorité de patients n’est pas traitée.

AS Lok et al. apportent une perspective nouvelle dans un essai ouvert de phase 2a conduit chez 21 patients infectés par un virus de génotype 1 n’ayant pas répondu à un premier traitement.

Les auteurs ont testé  l’efficacité d’une association de 2 molécules à action antivirale directe complémentaires : le daclatasvir, un inhibiteur sélectif du complexe de réplication NS5A, et l’asunaprevir puissant inhibiteur de la protéase virale NS3.

L’association daclatasvir (60 mg/j) + asunaprevir (600 mg 2×/j) a été administrée seule dans un premier groupe (11 patients), et en combinaison au traitement peginterféron + ribavirine dans un deuxième groupe (10 patients), pendant 24 semaines.

Dans le premier groupe une réponse virale prolongée a été obtenue chez 4 patients (36 %) à 12 et 24 semaines après traitement. Un patient ayant montré une réponse à la fin du traitement a présenté par la suite une rechute tardive. Chez les 6 derniers patients une réactivation virologique est survenue en cours de traitement, liée dans tous les cas à l’apparition de mutations de résistance aux 2 antiviraux.

Dans le deuxième groupe une réponse virale prolongée a été observée chez tous les patients à 12 semaines, et chez 9/10 patients à 24 semaines.

Cette étude démontre qu’une réponse virale persistante peut être obtenue en l’absence d’interféron dans l’infection chronique par le VHC.

Pour RT Chung (2) c’est un moment de confluenceʺdans le traitement du VHC, la preuve implicite du concept que deux antiviraux puissants possédant des profils de résistance complémentaires et administrés suffisamment longtemps peuvent bloquer la réplication et aboutir à la clearance du virus.

A cela s’ajoutent d’autres perspectives : l’inclusion des inhibiteurs de polymérase qui pourraient faire obstacle à la sélection de mutants résistants, et l’arrivée des nombreuses combinaisons nouvelles d’antiviraux à action directe actuellement en cours d’essai clinique.

RT Chung n’hésite ainsi pas à déclarer que nous sommes à l’aube d’une révolution thérapeutique qui permettra d’améliorer considérablement l’efficacité du traitement de l’infection par le VHC en augmentant de manière drastique le nombre de patients traités.



Dr JF Garin

 

1) Lok A S et Al. : Preliminary study of two antiviral agents for hepatitis C genotype 1. N Engl J Med., 2012; 366: 216-224
2) Chung R T : A watershed moment in the treatment of hepatitis C. N Engl J Med., 2012; 366: 273-274

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5 février 2012 7 05 /02 /février /2012 18:48
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Des infections et des maladies auto-immunes, puis une schizophrénie

Publié le 03/02/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Comme le rappellent dans The American Journal of Psychiatry les auteurs d’une étude danoise relançant l’hypothèse infectieuse et/ou auto-immune dans le déterminisme de la schizophrénie, cette psychose procède d’une origine « complexe et multifactorielle. » Bien que le contexte du « roman familial » et des vicissitudes de l’existence constitue un élément de risque majeur (en ce sens, un Œdipe –victime d’une « forclusion du nom du père », selon Lacan[1]– est prédisposé à la psychose), ces aléas des trajectoires personnelles et familiales (vécu traumatique, reproduction transgénérationnelle des mêmes motifs biographiques) ne résument pas le mécanisme causal de la schizophrénie.

Certains arguments (notamment des observations épidémiologiques sur l’influence apparente des infections in utero et sur celle des saisons, avec inversion caractéristique entre les hémisphères nord et sud) suggèrent l’immixtion supplémentaire de facteurs immunitaires et infectieux, par exemple une virose ou une parasitose (grippe, toxoplasmose…) contractée en bas âge. Si une méningite constitue un antécédent attendu (par son impact direct sur le système nerveux), d’autres maladies infectieuses ou auto-immunes peuvent aussi être impliquées : hépatite, thyroïdite, maladie cœliaque, lupus, spondylarthrite ankylosante, colite ulcéro-nécrotique, etc.

Au terme de cette étude portant sur le suivi pendant trente ans (1977-2006) d’une cohorte de plus de 39 000 sujets avec « trouble de type schizophrénique » (schizophrenia spectrum disorder), les auteurs observent ainsi que la présence d’une affection auto-immune préalable majore d’environ 29 % le risque de schizophrénie (Rapport d’incidence IRR[2] = 1,29 ; intervalle de confiance à 95 % IC : 1,18–1,41). Un antécédent d’hospitalisation pour une infection l’augmente de 60 % (IRR= 1,60 ; IC : 1,56–1,64). Et l’association de ces deux critères (maladie auto-immune avec problématique infectieuse) aggrave encore davantage ce même risque (IRR= 2,25 ; IC : 2,04–2,46).

Cette amplification du risque affecte une relation du type « dose-réponse » où un nombre accru d’épisodes infectieux (≥3) est associé à une multiplication du risque de psychose par un facteur 3,40 (IC : 2,91–3,94 ). Ces résultats restent significatifs après ajustement pour d’autres variables (comme une addiction à une substance toxique ou des antécédents psychiatriques dans la famille) et globalement, une hospitalisation pour un problème infectieux préalable au diagnostic de schizophrénie concerne près d’un sujet sur 4 (24 %). Du point de vue physiopathologique, il est probable que des auto-anticorps dirigés contre le cerveau (brain reactive autoantibodies) –d’abord sans incidence importante, tant qu’ils restent confinés au compartiment sanguin– finissent par léser le système nerveux central, dès que l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique est compromise, lors d’un processus infectieux, inflammatoire, voire tumoral (des études ayant montré la fréquence élevée de pathologies psychiatriques précédant un diagnostic de cancer).

À l’image du personnage de Dame Tartine « si gourmande qu’elle veut se manger elle-même », dans la chanson enfantine, cette réponse immunitaire anormale entraînerait un trouble neuro-développemental (ou aggraverait du moins un trouble préalable), peut-être même dès la vie intra-utérine en perturbant par exemple l’action de protéines impliquées dans le développement neurologique du fœtus.

 

[1] http://fr.wikipedia.org/wiki/Noms-du-P%C3%A8re
[2] Incidence Rate Ratio : http://en.wikipedia.org/wiki/Incidence_(epidemiology)#Incidence_rate



Dr Alain Cohen

 

Benros ME et coll. : Autoimmune diseases and severe infections as risk factors for schizophrenia: a 30-year population-based register study. Am J Psychiatry, 2011; 12 : 1303–1310.

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3 février 2012 5 03 /02 /février /2012 09:25
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Un test moléculaire pour prédire la survie après cancer du poumon

Publié le 02/02/2012 Partager sur Twitter Partager sur Facebook Imprimer l'article Envoyer à un confrère Réagir à l'article Enregistrer dans ma bibliothèque Reduire Agrandir


Contrairement à ce qui se passe pour certains autres cancers, la survie en cas de cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) est grevée, même après chirurgie précoce, d’un taux élevé de reprise évolutive allant de 35 à 60 %. Une chimiothérapie à base de sels de platine est couramment utilisée dans les stades II et IIIA de la maladie, avec un bénéfice clairement démontré mais n’a pas, selon les critères conventionnels, d’indication au stade IA ni même IB.

L’analyse de la signature génique tumorale a, certes permis, dans des études de faible ou moyenne importance, une amélioration de l’évaluation du pronostic postopératoire des formes précoces de cancers du poumon mais nécessite des prélèvements congelés, reste complexe à mettre en œuvre et est donc d’un accès clinique limité.

Deux études de validation aux USA et en Chine

L’Université de Californie San Francisco (UCSF) s’est employée à mettre au point un test moléculaire simple et reproductible afin d’améliorer la stratification du risque chez les patients opérés à un stade précoce, selon les critères conventionnels, d’un CPNPC non épidermoïde mais à haut risque de récidive. Ce test a été élaboré à partir d’une PCR quantitative de 14 gènes extraits d’échantillons tissulaires provenant des prélèvements de 361 patients opérés à l’UCSF entre 1997 et 2007. Cette étude, au collectif déjà vaste, vient d’être validée par deux autres études indépendantes et de large échelle, l’une de la Division Permanente de Recherche Kaiser (KPDOR), à partir d’une cohorte de 433 patients de stade I opérés entre 1998 et 2008, la seconde, chinoise, menée sous la direction du Consortium d’Essais Cliniques Chinois (CCTC) qui a enrôlé 1 006 patients entre 2000 et 2008. La cohorte UCSA et les deux de validation étaient identiques en terme d’âge, de sexe, de tabagisme, de décès à 5 ans, d’ARN disponible à partir des prélèvements tissulaires, de type histologique (essentiellement des adénocarcinomes) et surtout en terme de stratification avec une grande majorité de stades I. Les critères d’exclusion étaient similaires dans la cohorte  californienne et dans les deux cohortes de validation : cancers épidermoïdes (ceux-ci ayant des différences considérables en matière de gènes avec les autres types histologiques) ; prélèvement tissulaire absent ou inadapté avec moins de 25 % de tissu tumoral dans la pièce ; décès postopératoire précoce, dans les 30 jours ; chimiothérapie préalable ; marges opératoires positives, enfin autres cancers survenus dans les 3 ans précédant le diagnostic  (à l’exclusion des carcinomes baso-cellulaires et épidermoïdes cutanés pour la cohorte chinoise uniquement).

Amplification de l’ADN de 14 gènes

Techniquement, après extraction de l’ARN tissulaire à partir de simples prélèvements fixés et inclus sous paraffine, sans congélation, les étapes suivantes consistent en une transcription reverse, une pré-amplification puis une amplification par PCR quantitative de l’ADN de 14 gènes préalablement sélectionnés, 11 impliqués dans l’oncogenèse tumorale (tels que BAG1,BRCA1,CDCG,ERB3…), 3 servant de gènes de référence (ESD,TDB et  YAP1). A partir de l’expression relative de l’amplification génique, un algorithme pronostique est calculé avec mise au point d’un score continu pour chaque patient puis regroupement, en fonction des 33e et de 67e percentiles et classification du risque en trois groupes : risque élevé, intermédiaire ou faible.

Le critère prédictif majeur retenu pour l’établissement de cette nouvelle stratification du risque a été  le taux de mortalité globale, ainsi que, pour l’étude KPDOR, le taux de mortalité spécifique par cancer du poumon.

Une performance prédictive supérieure à celle de tous les autres facteurs de risque

A 5 ans, la survie globale, appréciée suivant l’analyse Kaplan Meier, s’établit, dans la cohorte KPDOR à 71,4 %(intervalles de confiance 60,5-80,0) dans le groupe désigné à bas risque par le test moléculaire, à 58,3 % (48,8-66,6) dans le groupe à risque intermédiaire et à 49, 2 % (42,2-55,8) dans le groupe à  haut risque, soit un p très significatif à 0,0003. Ces données ont été peu modifiées après exclusion des 18 patients qui avaient une chimiothérapie  postopératoire. Dans la cohorte de validation chinoise, les pourcentages ont été très comparables, respectivement de 74,1 % (66,6-80,6,), 57,4 % (48,3-65,5) et 44,6 %(40,2-48,9), là encore très significatifs (p< 0,0001) avec une survie moyenne de 101,1 mois en cas de faible risque, de 79,2 mois en cas de risque intermédiaire et de 43,1 mois en cas de risque élevé. Après analyse multi variable, dans aucune des trois cohortes, il n’a pu être identifié de facteurs de risque standard susceptibles de mieux rendre compte ou même d’égaler les informations pronostiques tirées de l’analyse génique tumorale. Bien plus, en complément de cette analyse, un calcul de type AUROC, a confirmé que le test moléculaire d’amplification génique était plus performant que la classification habituelle basée sur les critères du NCCN américain.

En conclusion, le travail mené à l’UCSF confirme l’utilité d’un test simple, facile à mettre en œuvre en pratique quotidienne, basé sur une PCR quantitative à partir de prélèvements,  inclus dans la paraffine et donc non congelés, capable d’identifier les patients à haut risque de mortalité après résection chirurgicale précoce d’un CPNPC non épidermoïde et ce, avec une précision plus grande que celle obtenue avec les échelles de classification habituelles type NCCN. Il est à remarquer que ce test a été validé par deux études indépendantes à très large échelle, sur des patients d’origine géographique et ethnique très diverse, incluant au total 2 250 malades, ce qui est un collectif très considérable. On peut ainsi espérer qu’il sera possible dans l’avenir, de discriminer grâce à ce test, au sein du stade I, très hétérogène, les patients  à haut risque, donc les plus susceptibles de bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante.



Dr Pierre Margent

 

Kratz JR et coll. : A practical molecular assay to predict survival in resected non-squamous, non-small-cell lung cancer: development and international validation studies. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 27 janvier. doi:10.1016/S0140-6736(11)61941-7

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